Транскраниальное УЗИ вен и синусов головного мозга

S.J. Schreiber ^a, E. Stolz ^b, J.M. Valdueza ^{a, *}

^a Отделение неврологии, Университетская клиника Шарите, Шуманштрассе. 20/21, 10098 Берлин, Германия

^b Кафедра неврологии, Университет Юстуса Либиха, Гиссен, Германия

 Перевод с английского: Людмила Шентюрк (Стамбул)

Перевод публикуется с сокращениями

Аннотация

Транскраниальная ультрасонография стала ценным диагностическим инструментом для клинической оценки церебральной гемодинамики. Хотя оценка артериального кровотока хорошо разработана, анализ венозной гемодинамики с помощью транскраниальной ультрасонографии является новым применением метода. В настоящем обзоре обобщено текущее положение транскраниального ультразвукового исследования вен у взрослых с помощью транскраниальной допплерографии (TCD) и транскраниальной дуплексной сонографии с цветовой кодировкой (TCCS). В нем дается критический обзор текущего и возможного будущего клинического применения этих методов.

1. Введение

С момента его описания Aaslid и соавторами (1982), транскраниальная допплерография (TCD) у взрослых нашла широкое применение для оценки и мониторинга скорости артериального кровотока. До сих пор TCD и транскраниальная дуплексная сонография с цветовым кодированием (TCCS), разработанная в 1980-х годах, фокусировались на различных аспектах нарушения артериального кровообращения, не затрагивая венозную систему головного мозга. Несколько причин — таких, как ранние технические ограничения низкого пространственного и спектрального разрешения допплеровских систем, предполагаемая большая анатомическая изменчивость внутричерепных венозных сосудов, а также более низкая клиническая частота «чистых» заболеваний церебральных вен, могут объяснить задержку развития методики транскраниального УЗИ венозных заболеваний (vTUS). Благодаря лучшим условиям сканирования и возможности исследования через родничок первые систематические измерения кровотока в венозных внутричерепных сосудах были проведены у новорожденных и детей раннего возраста (Brisman et al., 1972; Cowan, Thoresen, 1983; Pfannschmidt, Jorch, 1989). У взрослых данные удалось получить только в 1991 году, когда Aaslid и соавт. использовали трансокципитальное акустическое окно для идентификации прямого синуса (SRS), изучая ауторегуляцию кровообращения головного мозга.

В настоящем материале описывается соответствующая венозная анатомия, критически дается обзор литературы по транскраниальному инсонированию внутричерепных вен и синусов у взрослых, описываются применяемые подходы, и обобщаются нормальные значения.

2. Анатомия церебральных вен

Следующие анатомические описания дают краткий обзор, уделяя особое внимание тем сосудам, которые имеют отношение к vTUS. Отличительной особенностью внутричерепных вен и синусов является отсутствие венозных клапанов, что позволяет венозному кровотоку следовать различным существующим градиентам давления. Венозную систему можно дифференцировать на поверхностную и глубокую дренирующую часть, функционально разделенные венозным водоразделом (пограничной зоной – прим.пер.).

2.1. Поверхностный венозный отток

Наиболее заметным непарным венозным сосудом головного мозга является верхний сагиттальный синус (SSS), который, за исключением некоторых единичных сообщений о ростральной аплазии, во всех случаях полностью развит (Kaplan et al., 1972). В SSS преимущественно поступает кровь из восходящих верхних мозговых вен, в том числе вены Троларда, через венозную сеть мягкой мозговой оболочки (Oka et al., 1985). В слиянии синусов (confluens sinuum — COS) SSS разделяется на парные TS (transversus sunus), ведущие кровь через сигмовидный синус во внутренние яремные вены (IJV; рис. 1). COS и TS могут иметь ряд анатомических вариаций. Симметричный TS встречается лишь примерно в 20% случаев, до 30% обнаруживается явное левостороннее и до 50% правостороннее доминирование (Браунинг, 1953). Односторонняя аплазия TS может наблюдаться до 4% случаев (Kaplan и др., 1973). Важными нисходящими поверхностными мозговыми венами являются вены Лаббе, которые в основном впадают в поперечный синус (TS), и, во-вторых, Сильвиевы вены, которые могут иметь разную направленность. До 60% дренируются в клиновидно-теменной синус (SPPS) и кавернозный синус (CS), еще 14% не соединяются с CS, а следуют сфенобазальным паракавернозным путем в крыловидное сплетение. В других случаях сосуды образуют «латерокавернозный» синус, впадающий в нижний каменистый синус (IPS) или TS (Oka и др., 1985; Gailloud и др., 2000).

2.2. Глубокий венозный дренаж

Кровь из лобных областей мозга собирается передними мозговыми венами, которые объединяются с глубокой средней мозговой веной (DMCV) и образуют базальную вену Розенталя (BVR). DMCV анатомически более чем в 80% случаев можно обнаружить в непосредственной близости от средней мозговой артерии (МСА). BVR, огибающая средний мозг, всегда присутствует в его дистальной части, располагаясь непосредственно выше или медиальнее P2-сегмента задней мозговой артерии (PCA; Ono и др., 1984). Вместе с парными внутренними мозговыми венами (ICV) BVR сливается в непарную вену Галена (VG), которая вместе с нижним сагиттальным синусом (ISS) дренируется через преимущественно непарный прямой синус (SRS) в COS или в левый TS (рис. 1). Парный CS получает кровь из орбит и сильвиевых вен, главным образом, через SPPS, который встречается с передней частью CS после малого крыла клиновидной кости (Oka et al., 1985). Дренаж крови CS за IPS следует непосредственно в IJV, но может также пройти через верхний каменистый синус (SPS) в TS (Wolf и Huang, 1963; рис. 1 и 2). IPS, часто демонстрирующая правостороннее доминирование, расположена близко к основной артерии (BA) в ее начале, но в дистальном направлении следует в более латеральном направлении (Lang, 2001).

3. Нормальные показатели кровотока во внутричерепных венах, оцененные с помощью TCD и TCCS

Были проведены первые систематические анализы внутричерепных вен с использованием TCD. Он позволяет проводить только акустический и невизуальный анализ допплеровского частотного спектра без угловой коррекции. Идентификация сосуда зависит от выбранного костного окна, положения датчика, контрольного объема и глубины инсонирования, направления потока и, наконец, от артериальных сигналов вблизи вены. Кроме того, венозные сигналы в большинстве случаев имеют типичный акустический звук — преимущественно низкой тональности, напоминающий постоянно дующий ветер, — и демонстрируют немедленное увеличение или прекращение кровотока при выполнении пробы Вальсальвы (Valsalva maneuver — VM). В дополнение к уже обсуждавшимся критериям, TCCS позволяет комбинированную визуализацию внутрипросветного кровотока и паренхиматозных структур, облегчая точную идентификацию сосудов и приводя к хорошей меж- и внутриисследовательской надежности (Stolz et al., 2001). Дальнейшее улучшение сигнала может быть достигнуто путем внутривенного применения эхоконтрастных веществ. Они значительно увеличивают соотношение сигнал/шум, особенно в ситуациях с низким потоком, что важно для венозных исследований (Bogdahn et al., 1993).

Рис. 1. 1 — верхний сагиттальный синус, 2 — поперечный синус, 3 — сигмовидный синус, 4 — прямой синус, 5 — вена Галена, 6 — нижний сагиттальный синус, 7 — внутренняя мозговая вена, (8) базальная вена Розенталя, (9) синусное слияние, (10) кавернозный синус, (11) клиновидно-теменной синус, (12) нижний каменистый синус, (13) верхний каменистый синус (рисунки адаптированы из Feneis, 1970; Huber, 1979).

 

3.1. Прямой синус

Аслид и др. (1991) первыми описали трансокципитальную интонацию SRS у взрослых добровольцев. Идентификация SRS, успешная у девяти из 12 субъектов, основывалась на положении затылочного датчика, направленного вверх и к средней линии мозга, направлении сигнала в сторону датчика при глубине инсонирования около 50 мм и положительной реакции на VM. В других исследованиях, применяющих тот же подход, аналогичные сигналы потока и скорости обнаружения были обнаружены при глубине воздействия от 50 до 80 мм (таблица 1). Интересно, что никто из авторов не прокомментировал диапазон глубин, в котором можно было обнаружить индивидуальный сигнал. На расстоянии 50 и более миллиметров допплеровский сигнал, скорее всего, исходит из проксимальной части SRS. Поскольку в этой области также расположены несколько других венозных сосудов (рис. 1), диагностическая достоверность этого подхода кажется сомнительной.

Однако данные TCCS, представленные Baumgartner et al. (1997a), используя тот же трансокципитальный подход, действительно показали сопоставимые значения потока, что свидетельствует в пользу оценок TCD. TCCS также позволяет идентифицировать SRS с помощью транстемпорального подхода, обеспечивая уровень обнаружения от 48 до 83% (таблица 2; рис. 3).

3.2. Базальная вена Розенталя

Первое систематическое транстемпоральное зондирование BVR было выполнено с использованием TCD (Valdueza et al., 1995). Сосуд можно легко идентифицировать вблизи P2-сегмента PCA. Частота обнаружения TCD колеблется от 78 до 100%, что подтверждает анатомически описанное закономерное наличие сосуда в этой части (табл. 1; Ono et al., 1984). TCCS, по-видимому, не увеличивает существенно скорость обнаружения и выдает скорость потока в пределах диапазона, сообщаемого TCD (рис. 3, таблица 2).

Рис. 2. а — передняя мозговая вена, b — глубокая средняя мозговая вена, c — базальная вена Розенталя, d — внутренняя мозговая вена, e — вена Галена (рисунок адаптирован из Feneis, 1970).

3.3. Глубокая средняя мозговая вена

Несмотря на большое анатомическое постоянство и тесную пространственную связь с СМА, DMCV обнаруживался только в 22–47% случаев, оцененных с помощью TCD, что может быть связано с их меньшими диаметрами по сравнению с BVR. TCCS повышает уровень обнаружения до 64-91% (таблицы 1 и 2, рис. 3).

3.4. Область притока кавернозного синуса

Используя трансорбитальный TCD, Гимнопулос и Рамадан (1996) обнаружили высокоскоростные венозные сигналы вблизи сифона ВСА (ICA) у небольшой части здоровых субъектов и предположили, что они могут представлять собой поток CS. Однако регулярное анатомическое присутствие CS и зарегистрированная частота обнаружения 0,55% не подтверждают их гипотезу. Используя транстемпоральный TCD, наша группа обнаружила венозные сигналы в параселлярной области у 84% здоровых взрослых. Около 32% этих людей имели сигналы, определяемые как скорость потока >30 см/с (диапазон 6-81 см/с), из которых только 14% также можно было обнаружить с помощью трансорбитального TCD (Валдуэса и др., 1998). Происхождение этих сигналов может быть гетерогенным, поскольку анатомические исследования описывают сужения в зоне притока CS (введение верхней глазной или сильвиевой вены) и области оттока (перешеек между ЦС и крыловидным сплетением; Huber, 1979; Oka et al., 1985). Систематических исследований TCCS паракавернозной области не существует.

Таблица 1

Систематические отчеты о значениях кровотока во внутричерепных венах здоровых взрослых с использованием TCD.

 

Автор	Aaslid	Valdueza	Gymnopoulos	Valdueza	Valdueza	Cana˜ho	Abilleira	Shakhnovich	Schoser	Doepp	Valdueza
ГП	1991	1995	1996	1996	1998	1998	1999	1999	1999	1999	1999a
Кол-во	12	10	3225	60	43	17	20	14	30	80	16
возраст	н.с.	25	н.с.	42±15	32±10	37	52±17	Диап. 12-49	39	38±15	27±4
DMCV	н.с.	н.с.	н.с.	11.1±2.7a	н.с.	10.4±1.4a	12.1±3.6a	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.
				TTI		TTI	TTI
				22%		47%	43%
BVR	н.с.	12.1±3.5a	н.с.	10.1±2.3a	н.с.	11.3±1.8a	11.4±1.7a	н.с.	10.5±1.1a	н.с.	н.с.
		TTI		TTI	TTI	TTI			TTI
		100%		97%	100%	78%			87%
CSIA	н.с.	н.с.	62±11a	н.с.	27.3±17.4a	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	17.8±5.7a
			TORI		TTI						TTI
			0.6%		84%						100%
IPS	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	19.6±8.7a	н.с.
										TOI
										78%
SRS	23±3a	н.с.	н.с.	н.с.	н.с.	29.5±9.9a	н.с.	25.4±5b	21±4a	н.с.	н.с.
	TOI					TOI		TOI	TOI
	75%					94%		100%	71%

BVR — базальная вена Розенталя; CSIA — зона притока кавернозного синуса; DMCV — глубокая средняя мозговая вена; IPS — нижний каменистый синус; н.с. — не сообщается; количество — количество изучаемых субъектов; ГП — год публикации; SRS — прямой синус; TOI —  трансокципитальная инсонация; TORI — трансорбитальная инсонация; TTI – транстемпоральная инсонация.

Возраст представлен как среднее/стандартное отклонение в годах (при наличии).

^a Значения средней скорости потока представлены как среднее ± стандартное отклонение в см/с.

^b Значения систолической скорости потока представлены как среднее ± стандартное отклонение в см/с, показатели обнаружения указаны в процентах от исследуемой популяции.

Таблица 2

Систематические отчеты о значениях кровотока во внутричерепных венах здоровых взрослых с использованием TCCS.

 

Автор	Becker	Baumgartner	Baumgartner	Stolz	Stolz	Stolz	Stolz
ГП	1995	1997a	1997b	1999a	1999b	1999c	2001
Кол-во	30	120	120	75	133	75	23
возраст	49±18	50±17	60±18	46±17	46±17	45±17	30±7.3
DMCV	н.с.	н.с.	10a 7a	8.5±2.9b 5.7±1.9b	8.7±2.9b 5.8±1.9b	н.с.	8.6±1.9b 5.9±1.4b
			TTI 64%	TTI 76%	TTI 77%		TTI 91%
BVR	н.с.	н.с.	13a 9a	12.4±4.0b 8.9±3.0b	12.2±3.8 8.7±2.8b	н.с.	11.9±2.9b 8.7±2.2b
			TTI 93%	TTI 89%	TTI 91%		TTI 95%
SRS	19.1±7.1a	35a	26a	13.1±5.1b	12.2±3.8b	н.с.	11.69/2.3b
	17.9±5.5a	23a	17a	9.4±/4.0b	8.6±3.7b		7.2±1.8b
	TTI 73%	TOI 71%	TTI 48%	TTI 71%	TTI 72%		TTI 83%
VG	н.с.	23a 16a	н.с.	10.6±3.7b 7.5±2.8b	11.9±3.6b 7.7±2.8b	н.с.	10.2±1.8b 7.4±1.5b
		TOI 29%		TTI 89%	TTI 91%		TTI 98%
TS	н.с.	н.с.	32a 21a	14.9±6.7b 10.4±5.3b	14.0±5.9b 9.7±4.8b	н.с.	16.4±4.4b 11.8±3.7b
			TTI 35%	TTI 67%	TTI 69%		TTI 68%
ICV	н.с.	14a 10a	н.с.	н.с.	7.2±1.7b 4.9±1.1b	13.6±4.1a 9.9±2.9a	н.с.
		TOI 27%	TTI 8%		TTI 23%	TFI 52%
SSS/CON	7.4±1.5a CON 6.9±1.3a CON	н.с.	н.с.	10.6±3.6b SSS 6.7±2.6b SSS	9.8±3.6b SSS 6.1±2.5b SSS	н.с.	12.2±4.1b SSS 8.7±3.3b SSS
	TTI 17%			TTI 52%	TTI 55%		TTI 58%

BVR — базальная вена Розенталя; DMCV — глубокая средняя мозговая вена; н.с. — не сообщается; ГП — год публикации; SRS — прямой синус; TFI – трансфронтальная инсонация; TOI —  трансокципитальная инсонация; TTI – транстемпоральная инсонация.

Возраст представлен как среднее ± стандартное отклонение в годах.

a Значения пиковой систолической и конечно-диасистолической скорости потока (с поправкой на угол), представленные как среднее±стандартное отклонение в см/с (если доступно).

b Значения пиковой систолической и конечно-диасистолической скорости потока (без поправки на угол), представленные как среднее±стандартное отклонение в см/с.

3.5. Нижний каменистый синус

В одном исследовании TCD описано трансокципитальное обнаружение IPS у 78% из 80 здоровых добровольцев (Doepp et al., 1999). Учитывая анатомическую тесную связь с BA в месте нахождения IPS, идентификация сосуда была основана на обнаружении венозного сигнала в направлении датчика, который авторы обнаружили латерально по обе стороны от средней и дистальной BA.

3.6. Верхний сагиттальный синус, сливающийся синус, поперечный синус

Условия инсонации через окно височной кости для SSS, COS и TS, несмотря на их преимущественно большую площадь поперечного сечения, менее благоприятны. Вероятно, это связано с обычно низкими скоростями потока в этих сосудах, необходимой большой глубиной инсонации (в среднем 10 см), неблагоприятными углами инсонации и анатомической изменчивостью TS и COS. Следовательно, сообщаемые показатели обнаружения SSS, COS и TS находятся в пределах 52-58, 17 и 35-39% соответственно (табл. 2). О применении TCD для этих синусов у взрослых не сообщалось.

3.7. Внутренняя мозговая вена

Сигналы ICV могут отображаться с помощью трансокципитального, транстемпорального или трансфронтального способа инсонации (таблица 2). Только последний, описанный Stolz et al. (1999c) позволил продемонстрировать сигналы в 50% случаев.

Рис. 3. TCCS с цветовой кодировкой в энергетическом режиме (Powervision 6000, SSA-370A, Toshiba, Япония) 26-летнего здорового человека: (1) ипсилатеральная MCA и DMCV, сигнал DMCV можно увидеть только при спектре допплеровских частот с направлением тока, противоположным СМА,  (2) ипсилатеральная передняя мозговая артерия (ACA,), (3) контралатеральная передняя мозговая артерия ACA, (4) ипсилатеральный Р1-сегмент PCA, (5) контралатеральный Р1-сегмент PCA, ( 6) средний мозг, (7) BVR и Р2-сегмент PCA, отмечают сопутствующий PCA-сигнал в допплеровском спектре, (8) VG, (9) SRS, (10) ипсилатеральная TS, (11) контралатеральная TS.

 

Ссылки

Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982;57:769_/74.

Aaslid R, Newell DW, Stooss R, Sorteberg W, Lindegaard KF. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans. Stroke 1991;22:1148_/54.

Ayanzen RH, Bird CR, Keller PJ, McCully FJ, Theobald MR, Heiserman JE. Cerebral MR venography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls. Am J Neuroradiol 2000;21:74_/8.

Baumgartner RW, Mattle HP, Schroth G. Transcranial colour coded duplex sonography of cerebral arteriovenous malformations. Neuroradiology 1996;38:734_/7.

Baumgartner RW, Nirkko AC, Muri RM, Gonner F. Transoccipital power-based color-coded duplex sonography of cerebral sinuses and veins. Stroke 1997a; 28:1319 _/23.

Baumgartner RW, Gonner F, Arnold M, Muri RM. Transtemporal power- and frequency-based colour-coded duplex sonography of cerebral veins and sinuses. Am J Neuroradiol 1997b;18:1771_/81.

Becker GM, Winkler J, Hoffmann E, Bogdahn U. Imaging of cerebral arterio-venous malformations by transcranial colour-coded real-time sonography. Neuroradiology 1990;32:280_/8.

Becker G, Perez J, Krone A, Demuth K, Lindner A, Hofmann E, Winkler J, Bogdahn U. Transcranial colour-coded realtime sonography in the evaluation of intracranial neoplasms and arteriovenous malformations. Neurosurgery 1992;31:420_/8.

Benndorf G, Podrabsky P, Wellhofer E, Biamino G, Molsen HP, Fleck E, Lanksch W, Felix R. Measurement of blood flow velocity by Doppler-tipped guidewires on patients with arteriovenous malformations and fistulas. In: Takahashi M, Korogi Y, Mosely I, editors. Proceedings of the XVth Symposium Neuroradiologicum. Berlin: Springer, 1995:489_/91.

Bianchi D, Maeder P, Bogousslavsky J, Schnyder P, Meuli RA. Diagnosis of cerebral venous thrombosis with routine magnetic resonance: an update. Eur Neurol 1998;40:179_/90.

Bogdahn U, Becker G, Schlief R, Reddig J, Hassel W. Contrast-enhanced transcranial color-coded real-time sonography. Results of a phase-two study. Stroke 1993;24:676_/84.

Brisman R, Hilai SK, Tenner M. Doppler ultrasound measurements of superior sagittal sinus blood velocity. J Neurosurg 1972;37:312_/5.

Browning H. The confluence of dural venous sinuses. Am J Anat 1953;93:307_/29.

Casey SO, Alberico RA, Patel M, Jimenez JM, Ozsvath RR, Maguire WM, Taylor ML. Cerebral CT venography. Radiology 1996;198:163_/70.

Chen YW, Jeng JS, Liu HM, Yip PK, Hwang BS, Lin WH, Chang YC, Tu YK. Diagnosis and follow-up of carotidcavernous fistulas by carotid duplex sonography and transcranial color Doppler imaging. Ultrasound Med Biol 1996;22:1155_/62.

Chen YW, Jeng JS, Liu HM, Hwang BS, Lin WH, Yip PK. Carotid and transcranial color-coded duplex sonography in different types of carotid-cavernous fistula. Stroke 2000; 31:701_/6.

Cowan F, Thoresen M. Ultrasound study of the cranial venous system in the human new-born infant and the adult. Acta Physiol Scand 1983;117:131_/7.

Delcker A, Haussermann P, Weimar C. Effect of echo contrast media on the visualization of transverse sinus thrombosis with transcranial 3-D duplex sonography. Ultrasound Med Biol 1999;25:1063_/8.

Doepp F, Hoffmann O, Lehmann R, Einhaupl KM, Valdueza JM. The inferior petrosal sinus: assessment by transcranial Doppler ultrasound using the suboccipital approach. J Neuroimaging 1999;9:193_/7.

Feneis H. Anatomische Bildnomenklatur, second ed.. Stuttgart: Thieme Verlag, 1970.

Fujita A, Tamaki N, Nakamura M, Yasuo K, Morikawa M. A tentorial dural arteriovenous fistula successfully treated with interruption of leptomeningeal venous drainage using microvascular Doppler sonography: case report. Surg Neurol 2001;56:56_/61.

Gailloud P, San Millan Ruiz D, Muster M, Murphy KJ, Fasel JH, Rufenacht DA. Angiographic anatomy of the laterocavernous sinus. Am J Neuroradiol 2000;21:1923_/9.

Gymnopoulos C, Ramadan NM. Low pulsatility signals through the orbits. Stroke 1996;27:300_/2.

Hagen T, Bartylla K, Waziri A, Schmitz B, Piepgras U. Value of CT-angiography in diagnosis of cerebral sinus and venous thromboses. Radiologie 1996;36:859_/66.

Huber P. Zerebrale Angiographie fu¨ r Klinik und Praxis, 3rd ed. Stuttgart: Thieme Verlag, 1979.

Kaplan HA, Browder AA, Browder J. Atresia of the rostral superior sagittal sinus: associated cerebral venous patterns. Neuroradiology 1972;4:208_/11.

Kaplan HA, Browder A, Browder J. Narrow and atretic transverse dural sinuses: clinical significance. Ann Otol Rhinol Laryngol 1973;82:351_/4.

Kirchhof K, Jansen O, Sartor K. CT angiography of the cerebral veins. Fortschr Rontgenstr 1996;165:232_/7.

Klingebiel R, Busch M, Bohner G, Zimmer C, Hoffmann O, Masuhr F. Multi-slice CT angiography in the evaluation of patients with acute cerebrovascular disease*/a promising new diagnostic tool. J Neurol 2002;249:43_/9.

Lang J. Skull and Base Related Structures: Atlas of Clinical Anatomy, second ed.. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlag, 2001.

Liebetrau M, Herzog J, Kloss CU, Hamann GF, Dichgans M. Prolonged cerebral transit time in CADASIL: a transcranial ultrasound study. Stroke 2002;33:509_/12.

Morimoto T, Yamada T, Ishida Y, Nakase H, Hoshida T, Sakaki T. Monitoring of venous blood flow velocity during interhemispheric approach for deep seated lesions. Acta Neurochir (Wien) 1995;137:44_/7.

Murayama Y, Usami S, Hata Y, Ganaha F, Hasegawa Y, Terao T, Abe S, Furuhata H, Abe T. Transvenous hemodynamic assessment of arteriovenous malformations and fistulas. Preliminary clinical experience in Doppler guidewire monitoring of embolotherapy. Stroke 1996;27:1358_/64.

Mursch K, Wachter A, Radke K, Buhre W, Al-Sufi S, Munzel U, Behnke-Mursch J, Kolenda H. Blood flow velocities in the basal vein after subarachnoid haemorrhage. A prospective study using transcranial duplex sonography. Acta Neurochir (Wien) 2001;143:793_/9.

Oka K, Rhoton AL, Jr, Barry M, Rodriguez R. Microsurgical anatomy of the superficial veins of the cerebrum. Neurosurgery 1985;17:711_/48.

Ono M, Rhoton AL, Jr, Peace D, Rodriguez RJ. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain. Neurosurgery 1984;15:621_/57.

Ozsvath RR, Casey SO, Lustrin ES, Alberico RA, Hassankhani A, Patel M. Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography. Am J Roentgenol 1997; 169:1699 _/707.

Pfannschmidt J, Jorch G. Transfontanelle pulsed Doppler measurement of blood flow velocity in the internal jugular vein, straight sinus, and internal cerebral vein in preterm and term neonates. Ultrasound Med Biol 1989;15:9_/12.

Puls I, Becker G, Maurer M, Mu¨ llges W. Cerebral arteriovenous transit time (CTT): a sonographic assessment of cerebral microcirculation using ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol 1999a;25:503_/7.

Puls I, Hauck K, Demuth K, Horowski A, Schliesser M, Dorfler P, Scheel P, Toyka KV, Reiners K, Scho¨ning M, Becker G. Diagnostic impact of cerebral transit time in the identification of microangiopathy in dementia: a transcranial ultrasound study. Stroke 1999b;30:2291_/5.

Ries S, Steinke W, Neff KW, Hennerici M. Echocontrastenhanced transcranial color-coded sonography for the diagnosis of transverse sinus venous thrombosis. Stroke 1997;28:696_/700.

Schoser BG, Riemenschneider N, Hansen HC. The impact of raised intracranial pressure on cerebral venous hemodynamics: a prospective venous transcranial Doppler ultrasonography study. J Neurosurg 1999;91:744_/9.

Schreiber SJ, Franke U, Doepp F, Staccioli E, Uludag K, Valdueza JM. Dopplersonographic measurement of global cerebral circulation time using echo contrast-enhanced ultrasound in normal individuals and patients with arteriovenous malformations. Ultrasound Med Biol 2002;28:453_/8.

Stolz E, Kaps M, Dorndorf W. Assessment of intracranial venous hemodynamics in normal individuals and patients with cerebral venous thrombosis. Stroke 1999a;30:70_/5.

Stolz E, Kaps M, Kern A, Dorndorf W. Frontal bone windows for transcranial color-coded duplex sonography. Stroke 1999c;30:814_/20.

Stolz E, Babacan SS, Bodeker RH, Gerriets T, Kaps M. Interobserver and intraobserver reliability of venous transcranial color-coded flow velocity measurements. J Neuroimaging 2001;11:385_/92.

Stolz E, Gerriets T, Babacan SS, Jauss M, Kraus J, Kaps M. Intracranial venous hemodynamics in patients with midline dislocation due to postischemic brain edema. Stroke 2002a;33:479_/85.

Stolz E, Gerriets T, Bodeker RH, Hugens-Penzel M, Kaps M. Intracranial venous hemodynamics is a factor related to a favorable outcome in cerebral venous thrombosis. Stroke 2002b;33:1645_/50.

Strowitzki M, Fox T, Hamann G. Transcranial color-coded sonography of a vein of Galen arteriovenous malformation in an adult. J Neuroimaging 2001;11:205_/8.

Uggowitzer MM, Kugler C, Riccabona M, Klein GE, Leber K, Simbrunner J, Quehenberger F. Cerebral arteriovenous malformations: diagnostic value of echo-enhanced transcranial Doppler sonography compared with angiography. Am J Neuroradiol 1999;20:101_/6.

Valdueza JM, Schultz M, Harms L, Einhaupl KM. Venous transcranial Doppler ultrasound monitoring in acute dural sinus thrombosis. Report of two cases. Stroke 1995;26:1196_/9.

Valdueza JM, Harms L, Doepp F, Koscielny J, Einhaupl KM. Venous microembolic signals detected in patients with cerebral sinus thrombosis. Stroke 1997; 28:1067_/9.

Valdueza JM, Hoffmann O, Doepp F, Lehmann R, Einhaupl KM. Venous Doppler ultrasound assessment of the parasellar region. Cerebrovasc Dis 1998; 8:113 _/7.

Valdueza JM, Hoffmann O, Weih M, Mehraein S, Einhaupl KM. Monitoring of venous hemodynamics in patients with cerebral venous thrombosis by transcranial Doppler ultrasound. Arch Neurol 1999b;56:229_/34.

Wardlaw JM, Vaughan GT, Steers AJ, Sellar RJ. Transcranial Doppler ultrasound findings in cerebral venous sinus thrombosis. Case report. J Neurosurg 1994; 80:332_/5.

Wolf BS, Huang YP. The insula and deep middle cerebral venous drainage system: normal anatomy and angiography. Am J Roentgenol 1963;90:472_/89.