Спинальная амиотрофия: йогатерапевтический опыт

Термин “спинальная мышечная атрофия” (СМА), или “спинальная амиотрофия”, является широким понятием, объединяющим группу заболеваний, сопровождающихся дегенерацией двигательных нейронов в спинном мозге и (или) стволе головного мозга и характеризующихся преимущественно аутосомно-рецессивным типом наследования (т.е. заболевание возможно, если оба родителя являются носителями дефектного гена).

В некоторых случаях не удается подтвердить наследственный характер заболевания. Приобретенные формы болезни могут возникать в результате травм спинного мозга, инфекционного поражения центральной нервной системы сифилисом, эндокринных нарушений при сахарном диабете, авитаминозе.

Эпидемиология. Заболеваемость СМА 1-го типа оценивается на уровне 1 на 6000 – 11 000, или приблизительно 7,8-10 на 100 000 живых новорожденных. Примерная частота заболевания составляет 1 на 11 000 населения. Частота носительства мутации в гене SMN1 оценивается от 1:38 до 1:70.

            Причины возникновения. Причиной возникновения спинальной мышечной атрофии является мутация гена, ответственного за синтез белка SMN, локализующийся на хромосоме 5q и влияющий на жизнедеятельность мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга. В результате нервные клетки не выполняют основные функции – проведение нервных импульсов из центральных отделов на периферию к мышечным волокнам. Изменение иннервации мышц приводит к нарушению кровотока, обменных процессов и сократимости, что со временем вызывает их ослабление, уменьшение в объеме, неспособность поддерживать нормальную двигательную активность.

 

Клинические проявления. Спинальная амиотрофия является нервно-мышечным заболеванием. У детей с этой патологией наблюдаются различной степени выраженности атрофия мышечной ткани с преимущественным вовлечением проксимальных групп мышц и поражение нижних конечностей в начале заболевания. Клиническая картина СМА в целом включает в себя разнообразные проявления, но всегда сопровождается избирательной дегенерацией двигательных нейронов спинного мозга в сочетании со сложным комплексом сопутствующих проявлений, что указывает на важную системную роль белка SMN.

К клиническим проявлениям СМА относятся:

• бульбарные нарушения: ослабленный крик у детей, фасцикуляции языка;
• нарушения дыхания;
• нарушения вегетативной регуляции сердца и врожденные пороки сердца;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• запор, потеря массы тела;
• контрактуры суставов;
• снижение или отсутствие глубоких рефлексов;
• атрофия мышц, их слабость и гипотония;
• у ряда пациентов может наблюдаться грубый постуральный тремор – мини-полимиоклонус.

Традиционно СМА разделяется на 5 подгрупп по убыванию тяжести заболевания с учетом возраста дебюта болезни, потенциальных возможностей двигательного развития и типичного возраста смерти. В табл. 1 представлена общая характеристика СМА, обусловленных мутацией в гене SMN1.

 

Тип	Возраст дебюта	Уровень двигательной активности	Примерная продолжительность жизни
0-й	Пренатальный период	Дыхательная недостаточность при рождении	Несколько недель
1-й	0–6 мес	Ребенок не может сидеть	<1 года
2-й	<18 мес	Ребенок может сидеть	>25 лет
3-й	>18 мес	Ребенок может стоять или передвигаться	Доживают до взрослого возраста
4-й	≈30 лет	Пациент может передвигаться	Доживают до взрослого возраста

 

Таблица 1. Общая характеристика СМА, обусловленных мутацией в гене SMN1

 

            Спинальная мышечная атрофия 0-го типа

Спинальная мышечная атрофия 0-го типа является наиболее тяжелой формой. Заболевание манифестирует еще в утробе и сопровождается сниженной двигательной активностью плода. В раннем постнатальном периоде у новорожденных отмечаются нарушения глотания и дыхания, двусторонний парез мышц лица и контрактуры в суставах; продолжительность их жизни, как правило, не превышает нескольких недель после рождения.

            Спинальная мышечная атрофия 1-го типа

Спинальная мышечная атрофия 1-го типа, также известная как болезнь Верднига–Гоффмана, или младенческая СМА, – наиболее частый подтип; на ее долю приходится примерно 50% всех случаев этого заболевания. Заболевание манифестирует в первые месяцы после рождения (как правило, в течение 4–5 мес.), и младенцы не достигают в своем развитии основных двигательных навыков, таких как, например, способность сидеть без поддержки. При отсутствии реабилитационных мероприятий летальный исход обычно наступает в течение 2-го года жизни.

У больных СМА 1-го типа отмечается генерализованная мышечная слабость с тяжелой гипотонией мышц, нередко проявляющейся “синдромом складывающегося младенца” (он же “синдром тряпичной куклы”) и/или характерной “позой лягушки” вследствие гипотонии проксимальных групп мышц. Нарушение подвижности грудной клетки на вдохе может приводить к ее колоколообразной деформации, сопровождающейся относительной недостаточностью диафрагмы. Глубокие рефлексы снижены или отсутствуют. Всегда присутствуют нарушения дыхания и глотания. Вследствие вовлечения в патологический процесс двигательных нейронов, иннервирующих бульбарную мускулатуру, наблюдаются также фасцикуляции в соответствующих мышцах и ослабленный крик. Высшие корковые функции, как правило, не страдают. При тяжелых формах СМА 1-го типа могут наблюдаться врожденные пороки сердца с возможным нарушением вегетативной иннервации сердца, что свидетельствует о роли белка SMN в кардиогенезе. Также при СМА 1-го типа описано развитие запора, гастроэзофагеального рефлюкса, метаболических нарушений, потеря массы тела и нарушения сна.

            Спинальная мышечная атрофия 2-го типа

При СМА 2-го типа (известной также как болезнь Дубовица, или промежуточная СМА) дебют заболевания чаще всего приходится на возраст 7–18 мес. Дети с СМА 2-го типа могут сидеть и в некоторых случаях даже стоять, несмотря на отсутствие возможности ходить. Наиболее частым клиническим проявлением при начале заболевания является отставание в овладении базовыми двигательными навыками. У таких детей наблюдается отставание в моторном развитии, тремор пальцев, прогрессирование слабости кашлевого рефлекса, поверхностного диафрагмального дыхания и межрёберных мышц. В начале дети с данной формой заболевания могут ползать, сидеть без поддержки, а некоторые и стоять при поддержке, но эти способности утрачиваются по мере роста и увеличения массы тела. Формируются скелетные и мышечные деформации (в том числе сколиоз, деформации грудной клетки и псевдогипертрофия икроножной мышцы), контрактуры, а также возникают нарушения дыхания (вплоть до развития дыхательной недостаточности).  Лица с СМА 2-го типа характеризуются короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая, тем не менее, варьирует от 2 до 40 лет.

            Спинальная мышечная атрофия 3-го типа

Клинические проявления СМА 3-го типа (известной также как болезнь Кугельберга–Веландера, или ювенильная СМА) могут быть весьма разнообразны. Дебют СМА подтипа 3a, как правило, приходится на возраст 1,5–3 года, в то время как СМА подтипа 3b чаще всего развивается после 3-го года жизни. Нередко у детей сохраняется способность сидеть, стоять и передвигаться, по меньшей мере, до пубертатного периода, когда у многих пациентов появляются значительные трудности при ходьбе. У пациентов отмечаются различной степени выраженности мышечные гипотония и слабость с преимущественным вовлечением в патологический процесс проксимальных групп мышц. Поражение нейронов, иннервирующих бульбарную мускулатуру, в сравнении с более тяжелыми формами СМА встречается реже. Течение заболевания характеризуется относительной стабильностью; продолжительность жизни пациентов с СМА 3-го типа нередко сопоставима с таковой в целом по популяции.

            Спинальная мышечная атрофия 4-го типа

Спинальная мышечная атрофия 4-го типа характеризуется поздним началом (во взрослом возрасте). Болезнь, как правило, диагностируется после 2-го или 3-го десятилетия жизни и рассматривается как наиболее легкая форма заболевания. Несмотря на то что у таких пациентов могут наблюдаться симптомы поражения периферического двигательного нейрона (например, мышечная гипотония, фасцикуляции, мышечная атрофия и снижение глубоких рефлексов), течение заболевания является относительно легким и стабильным. Наиболее часто первыми поражаются мышцы плечевого пояса. У пациентов сохраняется возможность к передвижению во взрослом возрасте, а их продолжительность жизни, как правило, не уменьшается.

Спинальную мышечную атрофию 4-го типа нередко рассматривают как гетерогенную группу заболеваний, среди которых примерно в 30% случаев встречается аутосомно-доминантный тип наследования, а само заболевание не связано с мутациями в 5-й хромосоме или с известными мутациями, приводящими к развитию наследственных дистальных полиневропатий.

            Осложнения при SMA. Общие осложнения: трудности при наборе веса, проблемы со сном или во время сна, пневмонии, сколиозы, контрактуры суставов. Среди необъяснимых потенциальных осложнений СМА выделяется также тяжелый метаболический ацидоз с дикарбоновой ацидурией (заболевание, связанное с повышенной экскрецией С6-С10 дикарбоновых кислот и возникающей на этом фоне гипогликемии) и низкий уровень сыворотки карнитина в периоды болезней или поста. Являются ли эти метаболические нарушения первичными или вторичными по отношению к основным проявлениям SMA – неизвестно. Некоторые исследователи (Bruce, Tein) полагают, что лица с недостаточным весом при SMA с минимальной мышечной массой подвергаются риску периодических гипогликемии или кетозов. Проблема исчерпывает себя: индивиды обычно восстанавливаются в течение 2-4 дней.

Ожидаемая продолжительность жизни и прогноз SMA. Потеря функций, наблюдаемая во всех случаях SMA, вызывает потерю двигательных единиц, или же другие факторы, такие как сколиоз, прогрессирование контрактур и легочной недостаточности, трудно определить. Среди лиц, наблюдаемых Russman (1992) в течение 18 месяцев, никто не потерял силы в отдельных мышечных группах, подвергшихся изучению, но четверо потеряли функциональные возможности. В перекрестном исследовании 120 лиц с SMA, Merlini (2004) вынес предварительные выводы, что люди, больше не перемещающиеся, были слабее тех, кто еще перемещался, заключив, что потеря мышечной силы связана с потерей функций. В результате физиологических исследований Свобода (2005) показал взаимосвязь между оценкой количества двигательных единиц (MUNE) и тяжестью заболевания. В дополнение к MUNE, измерение состава возможных действий может быть использовано для определения прогноза. Обзор ожидаемой продолжительности жизни 569 людей с SMA II и III SMA из Германии и Польши показал, что 68% людей с SMA II доживают до 25 лет, а средняя продолжительность жизни людей с SMA III не отличается от средней продолжительности жизни популяции в целом (Zerres, 1997).

Диагностика и лечение.

Диагностика спинальных мышечных атрофий включает в себя неврологический осмотр, биохимический анализ крови (может быть незначительно повышена креатинкиназа), проведение электронейромиографии (определяется снижение нервных импульсов при нормальной сенсорной нервной проводимости), рентгенографии костей (наличие деформаций), биопсии мышц (атрофия мышечной ткани), а также генетическое обследование.

Специфическая терапия, способная излечить данную патологию, пока не разработана. Однако было отмечено незначительное замедление темпа прогрессирования симптоматики при применении витаминов группы В и лекарственных средств, улучшающих трофику нервной ткани. В остальном показана паллиативная поддержка для улучшения качества жизни больных спинальной мышечной атрофией. Она заключается в обеспечении помощи в самообслуживании и передвижении, дыхательных упражнениях, массажах, эрготерапии, физиотерапии, кормлении через гастростому при развитии проблем с глотанием, респираторной поддержке (в т.ч. искусственной вентиляции легких) – при развитии дыхательной недостаточности.

Так как спинальная мышечная атрофия – нарушение, которое проявляется в синапсах моторных нейронов, состояние может быть улучшено за счет увеличения уровня SMN-   белка. Цель современных исследований – поиск препаратов, увеличивающих уровни SMN. Положительные результаты получены пока в отношении нескольких препаратов: фенилбутирата (Mercuri, 2007), вальпроевой кислоты (Weihl, 2006), гидроксимочевины (Grzeschik, 2005; Liang, 2008).

Современные подходы к ведению пациентов с СМА. На сегодняшний день не существует методов лечения СМА, способных кардинально изменить течение заболевания. Поддерживающая терапия заключается в коррекции симптомов и профилактике осложнений. Наиболее часто требующиеся меры включают в себя обеспечение должного потребления питательных веществ, респираторную поддержку, лечебную физкультуру и мероприятия, проводимые на терминальных стадиях заболевания.

 

 

Практический случай

 

            Женщина, 1960 г.р. (56 лет в период занятий)

Диагноз: спинальная амиотрофия, недифференцированная форма, медленное прогрессирование.

Дебют заболевания: обратилась за медицинской помощью в марте 2013 г.

Считает себя больной с 2-х летнего возраста, когда упала на руки и получила перелом костей предплечья и разрыв сухожилий (медицинских документов не сохранилось). С 2003 г. возник и стал прогрессировать парез разгибателей левой кисти.

Жалобы: слабость и боли в левой кисти, ее провисание, натяжение сухожилий на тыле кисти слева, тревожность.

Сопутствующие заболевания: дегенеративное дистрофическое заболевание позвоночника, протрузии С3-С7, киста надключичной области на уровне Th1-Th2.

Ежегодно пациентка проходит лечение в стационаре (неврологическое отделение).

Наблюдения: малоподвижные пальцы стоп, почти не контролируемые пациенткой; сутулость грудной клетки.

 

Протокол йогатерапии.

Основная программа — йогатерапия позвоночника. Занятия проходили 1 раз в неделю с преподавателем, 5 раз в неделю самостоятельно.

 

Рекомендованные техники:

 

• Цикл марджариасаны и вся программа «Йогатерапия позвоночника»
• «Облегченный» Сурья Намаскар
• Комплекс на мелкую моторику пальцев рук
• Глазодвигательная гимнастика
• Брюшные манипуляции
• Полное йоговское дыхание; удджайи 1:1, 1:2
• Капалабхати, бхастрика
• Глазные вьяямы
• Шавасана, йога нидра

1 неделя. ·       Полное дыхание и удджайи. ·       Шейные вьяямы. ·       Вьяямы для суставов рук, комплекс на мелкую моторику пальцев, в том числе асимметрично. ·       Мягкие вьяямы для позвоночника и грудной клетки в доступном варианте. ·       Вьяямы для тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. ·       Вьяямы для пальцев стоп. ·       Глазодвигательная гимнастика лежа на спине с подключением рук и ног. ·       Упрощенный вариант випарита карани, совмещенный с вьяямами для стоп.	2 неделя: ·       Уддияна бандха. ·       Агнисара дхаути крийя. ·       Асимметричные усложнения глазодвигательной гимнастики. ·       Супта баддха конасана на валике + мула бандха, ашвини мудра. ·       В контексте работы со стопами и балансом — подьемы на полупальцы у стены.
3 неделя: ·       Расширение комплекса вьяям для тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. ·       Кошка на ладонях и предплечьях. ·       Шалабхасана в динамике в терапевтическом варианте. ·       Сахадж-пранаяма № 1 (полумост + ардха навасана) в динамическом и статическом варианте.	4 неделя: ·       Асимметричные усложнения вьяям на мелкую моторику пальцев рук. ·       Расширение комплекса вьяям для стоп. ·       Мягкая бхастрика животом. ·       Расширение комплекса кошки. ·       Асимметричные усложнения глазодвигательной гимнастики.
5 неделя: ·       Асинхронное вращение руки и ноги. ·       Расширение комплекса вьяям для рук. ·       Отжимания в кошке.	6 неделя: ·       Расширение комплекса шейных вьяям и вьяям для рук. ·       «Лыжи». ·       Уткатасана. ·       Шалабхасана в динамике со сменой положения рук на каждом цикле дыхания.
7 неделя: ·       «Ступа» — прасарита падоттанасана в доступном варианте (динамика+статика в каждом положении). ·       Подъемы ног в положении лежа на боку. ·       Боковые упоры в терапевтическом варианте.	8 неделя: ·       Расширенный комплекс бхастрика-пранаямы с компенсациями.

 

            Динамика занятий

            На третьей неделе занятий пациентка поделилась радостью, что она может поставить локоть больной руки на стол, и кисть при этом не падает вниз. На протяжении последующих занятий эффект сохранялся.

Брюшные манипуляции были предложены уже на второй неделе занятий, но при их освоении возникли сложности — живот оставался все время напряженным. Только к шестой неделе удалось выполнить полноценную уддияна бандху и агнисара дхаути крийю.

На протяжении всей работы с пациенткой расширялся комплекс вьяям для пальцев рук, с успехом было освоено большое количество асимметричных вьяям. Также расширялся комплекс асимметричных упражнений и вращений рук/ног, пациентка понимала и осваивала все быстро. В комплексе глазодвигательной гимнастики освоила все усложненные вариации с включением не только рук и ног, но также асимметричной работы пальцев рук.

После окончания основного этапа работы по подбору программы занятий поддерживается контакт с пациенткой. Субъективные ощущения намного лучше, уровень тревожности уменьшился, чувствует увеличение силы в левой руке и больший контроль над ней. Немного увеличилась подвижность и контроль пальцев стоп. Ежедневно утром выполняет программу йогатерапии.

Выводы: йогатерапия в случае спинальной атрофии является не способом излечения, а вспомогательной мерой, способной улучшить качество жизни и сгладить проявления заболевания.

 

 

Список литературы:

1. Thomas W Prior, PhD, FACMG and Barry S Russman, MD. Spinal Muscular Atrophy – Gene Reviews. University of Washington, Seattle. // November 14, 2013.
2. Спинальные мышечные атрофии: понятие, дифференциальная диагностика, перспективы лечения Ю.А. Селивёрстов, С.А. Клюшников, С.Н. Иллариошкин. // Нервные болезни, 2015. № 3.
3. Darras B.T. Spinal muscular atrophies // Pediatr. Clin. North Am. 2015. V. 62. № 3. P. 743–766.
4. Faravelli I., Nizzardo M., Comi G.P., Corti S. Spinal muscular atrophy – recent therapeutic advances for an old challenge // Nat. Rev. Neurol. 2015. V. 11. № 6. P. 351–359.
5. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперкинезы: Руководство для врачей. М.: Атмосфера, 2011.
6. Cho S., Dreyfuss G. A degron created by SMN2 exon 7 skipping is a principal contributor to spinal muscular atrophy severity // Genes Dev. 2010. V. 24. № 5. P. 438–442.
7. Munsat T.L., Davies K.E. International SMA Consortium Meeting (26–28 June 1992, Bonn, Germany) // Neuromuscul. Disord. 1992. V. 2. № 5–6. P. 423–428.
8. Russman BS, Iannacone ST, Buncher CR, Samaha FJ, White M, Perkins B, Zimmerman L, Smith C, Burhans K, Barker L. Spinal muscular atrophy: new thoughts on the pathogenesis and classification schema. J Child Neurol. 1992;7:347–53. [PubMed]
9. Mercuri E., Bertini E., Iannaccone S.T. Childhood spinal muscular atrophy: controversies and challenges // Lancet. Neurol. 2012. V. 11. № 5. P. 443–452.
10. Neurology: a Queen Square Textbook / Ed. by C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Oxford: Wiley-Blackwell, 2009.
11. Kaufmann P., McDermott M.P., Darras B.T. et al.; Muscle Study Group; Pediatric Neuromuscular Clinical Research Network for Spinal Muscular Atrophy. Observational study of spinal muscular atrophy type 2 and 3: functional outcomes over 1 year // Arch. Neurol. 2011. V. 68. № 6. P. 779–786.
12. Piepers S., van den Berg L.H., Brugman F. A natural history study of late onset spinal muscular atrophy types 3b and 4 // J. Neurol. 2008. V. 255. № 9. P. 1400–1404.
13. Kelley RI, Sladky JT. Dicarboxylic aciduria in an infant with spinal muscular atrophy. Ann Neurol.1986;20:734–6. [PubMed]
14. Hausmanowa-Petrusewicz I, Badurska-Modrzycka B, Ryniewicz B. On chaos in classification of childhood spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord. 1992;2:429–30. [PubMed]
15. Merlini L, Bertini E, Minetti C, Mongini T, Morandi L, Angelini C, Vita G. Motor function-muscle strength relationship in spinal muscular atrophy. Muscle Nerve. 2004;29:548–52. [PubMed]
16. Swoboda KJ, Prior TW, Scott CB, McNaught TP, Wride MC, Reyna SP, Bromberg MB. Natural history of denervation in SMA: relation to age, SMN2 copy number, and function. Ann Neurol. 2005;57:704–12. [PMC] [PubMed]
17. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S, Forrest E, Lusakowska A, Borkowska J, Hausmanowa-Petrusewicz I. A collaborative study on the natural history of childhood and juvenile onset proximal spinal muscular atrophy (type II and III SMA): 569 patients. J Neurol Sci. 1997;146:67–72. [PubMed]
18. Mercuri E, Bertini E, Messina S, Solari A, D’Amico A, Angelozzi C, Battini R, Berardinelli A, Boffi P, Bruno C, Cini C, Colitto F, Kinali M, Minetti C, Mongini T, Morandi L, Neri G, Orcesi S, Pane M, Pelliccioni M, Pini A, Tiziano FD, Villanova M, Vita G, Brahe C. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of phenylbutyrate in spinal muscular atrophy. Neurology. 2007;68:51–5.[PubMed]
19. Weihl CC, Connolly AM, Pestronk A. Valproate may improve strength and function in patients with type III/IV spinal muscle atrophy. Neurology. 2006;67:500–1. [PubMed]
20. Grzeschik SM, Ganta M, Prior TW, Heavlin WD, Wang CH. Hydroxyurea enhances SMN2 gene expression in spinal muscular atrophy cells. Ann Neurol. 2005;58:194–202. [PubMed]
21. Liang WC, Yuo CY, Chang JG, Chen YC, Chang YF, Wang HY, Ju YH, Chiou SS, Jong YJ. The effect of hydroxyurea in spinal muscular atrophy cells and patients. J Neurol Sci. 2008;268:87–94. [PubMed]