Мышцы тазового дна: мифы и спорные вопросы

О тренировке тазового дна написано немало. Эта тема интересует не только йогинов (в контексте освоения мула-бандхи и ашвини-мудры) и урологов (в контексте профилактики стрессового недержания мочи и пролапса органов малого таза), но и далеких от медицины и хатха-йоги людей – женщин, стремящихся скорее восстановиться после родов или подготовиться к ним.

По всей видимости, именно из-за такой популярности темы, находятся желающие сыграть на этом – создать новую «революционную» теорию, выступить новатором, опровергнув при этом проверенные временем методики. Хорошо, когда новые идеи имеют под собой надежную доказательную базу, и плохо – когда под соусом «мнения специалистов» они вводят в заблуждение не разбирающихся в медицинских вопросах людей.

Так с сайта на сайт в рунете кочует переведенное интервью (оригинал -http://mamasweat.blogspot.ru/2010/05/pelvic-floor-party-kegels-are-not.html)с Кэти Боумен (Katy Bowmen), представляющей себя как  специалиста по биомеханике человеческого тела (http://www.alignedandwell.com/katysays/about-2/). Суть ее «новаторской» теории заключается в следующем: несостоятельность тазового дна в первую очередь бывает вызвана его провисанием из-за того, что крестец сдвигается вперёд, внутрь таза. Так как мышцы тазового дна прикрепляются к копчику и к лобковой кости, то из-за сближения этих костей тазовое дно провисает (становится как гамак). Упражнения Кегеля усиливают мышцы тазового дна, при этом тянут крестец внутрь, вызывая еще большое его сжатие и ослабление. Автор рекомендует вместо упражнений Кегеля тренировать ягодичные мышцы, которые, по ее мнению, будут тянуть крестец назад и натягивать тазовое дно, не давая ему провисать, а также выравнивать положение таза, растягивая внутренние и задние поверхности бедер и икроножные мышцы.

Давайте попробуем в очередной раз разобраться в этой столь противоречивой теме и для начала несколько слов скажем об анатомии и медицинском аспекте несостоятельности тазового дна, а затем вспомним, кто и зачем придумал упражнения для тренировки мышц данной части тела и постараемся проанализировать имеющиеся данные.

Тазовое дно  –  собирательное понятие включающее в себя все анатомические структуры, образующие дно брюшной полости. Органы, расположенные в тазу – мочевой пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход, непосредственно прилежат к тазовому дну. Толщина тазового дна на всем протяжении неодинакова.

В тазовом дне условно выделяют 4 основных слоя. Помимо нескольких слоев мышц в стабилизации положения тазового дна огромное значение имеют связочный и сухожильный аппараты, образующие топографически несколько уровней поддержки для органов малого таза (рис 1, 2).

МХ 1

рис.1

МХ2

рис.2

Первый слой представлен брюшиной, покрывающей стенки таза и частично тазовые органы. Второй слой составляет тазовая фасция  –  фиброзно-мышечная ткань, простирающаяся от боковых стенок таза и окружающая тазовые органы, которая фиксирует тазовые органы и стабилизирует их положение. Особенность тазовой фасции состоит в том, что в ее структуре  помимо коллагена и эластана, присутствует большое количество длинных волнистых гладкомышечных клеток, обеспечивающих сократительную

способность тазового дна . Кардинальные связки, фиксирующие матку к стенкам таза, укреплены за счет коллагена, входящего в состав стенок артерий и вен. Следующий слой носит название «диафрагмы таза»  и представлен мощными поперечно-полосатыми мышцами, среди которых можно выделить мышцы, поднимающие задний проход и копчиковые мышцы .  Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) и копчиковая мышца, соединяясь с аналогичными мышцами противоположной стороны, формируют тазовое дно. Ее составляют лонно-копчиковая (m. pubococcigeus)  и подвздошно-копчиковая мышцы (m. ileococcigeus). Лонно-копчиковая мышца начинается с задней поверхности тела лонной кости и передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход  (arcus tendineus levator ani). Последняя представляет собой плотную соединительнотканную структуру, протягивающуюся от лобковой кости до седалищного гребня и проходящую  рядом с внутренней запирательной мышцей. Лонно-копчиковая мышца направлена горизонтально и формирует урогенитальный хиатус.  Группа небольших мышц, являющихся частью лонно-копчиковой, отходят от лонной кости к уретре, влагалищу, прямой кишке. Эти мышцы выделяют как лонно-уретральные (m. pubourethralis), лонно-влагалищные (m. pubovaginalis) и лонно-прямокишечные мышцы (m. puborectalis). Уретральная часть участвует в формировании наружного сфинктера уретры, а влагалищная и анальная образуют мышечные стенки влагалища и наружний сфинктер  заднего прохода. Кзади, лонно-копчиковая мышца присоединяется к копчику . Латеральная, более тонкая  часть мышцы, поднимающей задний  проход, называется подвздошно-копчиковой мышцей.  Она  берет свое начало от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход и седалищного гребня. На передней поверхности крестцово-остистой связки (lig. sacrospinosus) располагается крестцовая мышца . Волокна мышц противоположных сторон сливаются, образуя прямокишечно-копчиковую связку. Этот срединный шов между копчиком и прямой кишкой является площадкой, на которой лежат органы таза. В положении стоя эта мышечная площадка находится в горизонтальной плоскости  и удерживает прямую кишку  и  верхние 2/3 влагалища. Ослабление мышцы, поднимающей задний проход, приводит к провисанию мышечной площадки. При этом урогенитальный хиатус деформируется, увеличивается в размерах и приводит к пролапсу органов таза. Мочеполовая  или урогенитальная диафрагма соединяет в виде моста нижние ветви лонных костей с сухожильным центром промежности. Закрывая собой урогенитальный хиатус, мочеполовая диафрагма оказывает сфинктероподобное действие на дистальную часть влагалища; кроме того, будучи прикрепленной к поперечно-полосатым периуретральным мышцам, участвует в удержании мочи. В центре диафрагмы таза находится леваторное отверстие  (Хиатус), через которое уретра, влагалище и прямая кишка выходят из полости таза.  Самый нижний слой тазового дна представлен структурами, образующими урогенитальный и аноректальный треугольники, условная граница между которыми проходит между бугристостями седалищных костей. В урогенитальном треугольнике находится промежностная  мембрана, представленная глубокой поперечной мышцей промежности. Снаружи расположены мышцы половых органов  –  луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышца промежности. В аноректальном треугольнике расположен сфинктер заднего прохода, сзади соединяющийся с заднепроходно-копчиковой связкой, а спереди сливаясь с поверхностной поперечной мышцей промежности . Снаружи тазовое дно покрыто кожей вульвы и промежности (рис 3, 4).

МХ3

рис 3

МХ4

рис 4

Нестоятельность мышц тазового дна (НМТД) и пролапс гениталий (ПГ) — актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии  ПГ наблюдается до 38,9% женщин, по данным отечественных и зарубежных авторов, а в структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция ПГ занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Комплексная диагностика несостоятельности мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути . Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.01, кандидат медицинских наук Зиганшин, Айдар Миндиярович).

В норме прочность и эластичность структур тазового дна  достаточна для того, чтобы поддерживать  органы таза даже при повышении внутрибрюшного давления в пределах физиологической нормы.

Нарушение функции двух структурно взаимосвязанных тканей – мышечной и соединительной — приводит к ослаблению или НМТД, а затем к декомпенсации, на фоне которой манифестирует пролапс [8].

По некоторым данным, появлению НМТД предшествует ослабление мышечного компонента, по другим, — врожденная аномалия структуры соединительной ткани или дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая более значима, чем родовая травма [15,20].

Традиционно,  развитие пролапса гениталий связывали с тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, при котором происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу. Также фактором риска являются лишний вес и ожирение, при этом чем выше ИМТ, тем вероятнее необходимость хирургического метода лечения и неэффективность консервативных (нехирургических) мер.

Однако все же подавляющее большинство ученых  важную роль в  развитии  пролапса  отводят беременности и родам. Риск пролапса значительно выше у рожавших женщин, а его степень связана с их количеством и сопутствующими беременности и родам осложнениями, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом  и т. д.

Несомненно значимым фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, считается дефект соединительной ткани, из которой состоят связки поддерживающего аппарата тазовых органов. В пользу этого мнения свидетельствует тот факт, что пролапсом гениталии страдают и нерожавшие женщины и женщины, имевшие одни неосложненные роды, а также мужчины. Ослабление мышц таза – одна из причин стрессового недержания мочи у сильного пола.

Известно также, что заболевания соединительной ткани, такие как Синдром Марфана и некоторые заболевания нервной системы ассоциированы с пролапсом гениталий развивающимся приемущественно в молодом  возрасте.  Некоторые авторы считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность  развития  пролапса выше у  женщин, имеющих грыжи другой локализации.

Итак, НМТД и ее последствия – пролапс гениталий и ослабление мышц мочеиспускательного канала – были и остаются актуальными проблемами гинекологии и урологии. По этой причине важной задачей является адекватная профилактика нарушения функции тазового дна и своевременно начатые меры по предотвращению слабости мышц этой области.

В 50-е годы XX века американский врач-гинеколог Арнольд Кегель, работая с пациентками с недержанием мочи, заметил, что женщины с развитыми мышцами промежности в гораздо меньшей степени страдали от этого недуга. Дальнейшие клинические исследования и наблюдения позволили ему сделать вывод о необходимости тренировки мышц тазового дна. Кегель разработал так назывемые «упражнения Кегеля» и стал автором изобретения «перинеометр Кегеля» (англ. Kegel Perineometer), с помощью которого можно измерить вагинальное давление.

Кегель рекомендовал заниматься три раза в день по 20 минут или проделывать в общей сложности по 300 сжатий ежедневно. Так, если 60 минут умножить на 60 секунд, получиться 3600 секунд, и если их разделить на 300 сокращений, получим 12–секундный цикл. В своих работах доктор схематично определяет «давление во времени» в виде синусоидальных волн, и отмечает, что на заключительной стадии, здоровые сокращения становятся «продленными». Таким образом, при помощи простой арифметики, можно заключить, что он имеет в виду 6–секундные сокращения.

Можно ли «перетренировать» тазовое дно ло того состояния, когда наступает слабость перенапряжения? Мускулатура тазового дна относится к типу произвольной поперечно-полосатой мускулатуре, то есть поддается сознательной тренировке, а также к ней применимы все принципы и методология тренировки силы и выносливости мышц. Перенапряжение мышц возникает после высокоинтенсивных силовых тренировок (с большим весом, например), когда превышаются компенсаторные возможности организма, либо при отсутствии адекватного периода отдыха между тренировками.

Вот какие рекомендации по тренировке мышц тазового дна дает официальная медицина: «To improve general muscle strength and power, sedentary, sick or elderly individuals are recommended to perform 1 to 2 sets of 8 to 12 preset exercise repetitions, with 8 to 10 exercises per session, at a frequency of 2 to 3 times per week.» (Can Urol Assoc J. 2010 December; 4(6): 419–424., PMCID: PMC2997838) То есть для улучшения общей мышечной силы и выносливости слабым или пожилым людям рекомендуется выполнять 1-2 сета по 8-12 заданных повторов, 8-10 упражнений за сеанс, с частотой 2-3 раза в неделю. Как можно заметить, речь о «высокоинтенсивных силовых тренировках» тут не идет, и наступление  слабости перенапряжения в этом случае маловероятно.

К настоящему времени эффективность тренировки мускулатуры тазового дна подтверждена большим количеством независимых научных исследований (PMID: 15791633  [PubMed — indexed for MEDLINE]; PMID: 23076935  [PubMed — indexed for MEDLINE]) и др. В некоторых обзорах даже не обсуждается обоснование применения тренировки, а речь идет о выборе наиболее эффективного подхода для нее (PMCID: PMC2997838).

То есть высказывание Кэти Боумэн «Неправильное понимание вопросов, касающихся тазового дна, настолько широко распространено, что я сейчас в полном одиночестве со своим мнением. Зато наука меня поддерживает и это разумно, так как кегели – это всего лишь часть нашей культуры. Никто не удосужился проверить эти знания.» в действительности показывает непонимание вопроса самим автором, и наука это тоже подтверждает.

Вернемся к «революционной теории», в которой настоятельно рекомендуется развивать силу ягодичных мышц (Каких – больших? Средних? Малых?) вместо выполнения упражнений для мускулатуры тазового дна. Предположим, что речь шла о больших ягодичных мышцах, в основном формирующих рельеф ниже поясницы (на что делается упор в статье). Тренировка этих мышц безусловно необходима в послеродовом периоде. Во время беременности в результате смещения центра тяжести компенсаторно увеличивается физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника. При низком уровне физической активности во время беременности и отсутствии восстановительных упражнений после родов, неправильное положение таза может закрепиться. Для того чтобы это не произошло, желательно уделять внимание ряду упражнений для тренировки мышц нижней части спины и ягодиц, в том числе различных типов приседаний, а не для того, чтобы «не дать крестцу перемещаться вперед». Глубокие приседания и положения на корточках, а также упражнения на внутренние и задние  поверхности бедер несомненно полезны для состояния тазового дна, но с той позиции, что они усиливают проприоцептивную чувствительность этой области благодаря движению тазобедренных суставов и растяжению мышц и связок около них. Такая работа улучшает кровоток в области малого таза,  активизирует обменные и восстановительные процессы.

Большая ягодичная мышца при своем сокращении способствует уменьшению поясничного лордоза, то есть уменьшает наклон таза вперед. В статье же говорится буквально следующее: «Ягодичные же мышцы тянут крестец назад. Если эти мышцы не накачаны («нет попы»), то тазовое дно в большей степени подвержено несостоятельности. Отсутствие поясничного изгиба – самый заметный признак начинающегося ослабления тазового дна», что противоречит логике, а также биомеханике m. Gluteus maximus.

Также стоит отметить, что далеко не все мышцы тазового дна, нуждающиеся в реабилитации после родов, имеют точку прикрепления на копчике. Подавляющее большинство произвольных мышц, подерживающих нормальное положение тазового дна – НЕ связаны с копчиком, а следовательно, нет нужды стремиться их «тянуть назад», добиваясь от тазового дна сходства с гамаком. В целом аналогия с гамаком и батутом не совсем корректна. Тазовое дно при сокращении втягивается вверх и внутрь, по направлению к центру тела. При сокращении мускулатуры точки прикрепления не сдвигаются друг к другу, а уж тем более копчик не способен к значительному смещению отдельно от крестца. Люфт движений копчика отдельно от таза маленький, а таз вместе с крестцово-подвздошными сочленениями и крестцом составляет единую конструкцию. Так, при увеличении/уменьшении выраженности поясничного лордоза вся эта конструкция увеличивает/уменьшает свой наклон целиком.

Итак, подведем итоги.

1) Тренировка мускулатуры тазового дна является доказанным, эффективным методом профилактики его (тазового дна) несостоятельности и ее последствий — недержания мочи  и пролапса органов. Упражнения Арнольда Кегеля, как и остальные аналогичные техники можно и нужно выполнять до, во время и после беременности, а также при других показаниях и просто при наличии желания у занимающихся.

2) Выполнение упражнений для тазового дна и тренировка ягодичных мышц – не исключают, а напротив, дополняют друг друга. То же касается упражнений на развитие гибкости тазобедренных суставов и улучшение растяжки задних и внутренних поверхностей бедер.

3) Знание азов биомеханики и анатомии помогает критически относится к различной информации, появляющейся в интернете, и выстраивать свою практику, руководствуясь здравым смыслом и логикой, а не мнениями новоявленных авторитетов.

Поделиться:

Читайте также:

scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi