Йогатерапия хронического риносинусита
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью более 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся затруднение носового дыхания (заложенность носа) или выделения из носа. Кроме того, могут присутствовать: головная боль с преимущественной локализацией в области ОНП, снижение или отсутствие обоняния (гипо- или аносмия), а также характерные эндоскопические и/или КТ-признаки [1].
Хронический риносинусит относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека и с каждым годом эта проблема становится все актуальнее. По данным Европейского общества ринологов ХРС страдают от 5 до 12% населения. Европейское мультицентровое исследование Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), включавшее в себя 57 128 участников из 12 стран показало, что общая распространенность ХРС по данным опроса в соответствии с критериями EPOS составляет 10,9% с широкой вариацией между странами: от 6,9% в Финляндии, до 27,1% в Португалии. Последующие исследования, проведенные в других странах с использованием той же методики, установили следующую распространённость ХРС 5,5% в Бразилии, 8% в Китае, 11% Южной Корее, 12% в США,16% в Нидерландах и 28% в Иране [2]. В эпидемиологическом многоцентровом исследовании «ХРОНОС», проведенном в России в 2012 году, число лиц, имевших два и более симптома синусита, среди всех опрошенных составило 35 % [1].
Применение эндоскопических и радиологических методов обследования для верификации клинического диагноза ХРС показывает более низкую встречаемость данного заболевания. Так, в двух работах, использующих риноскопию для подтверждения клинического диагноза риносинусита, ХСР выявлялся у 1,2% и 6,8% пациентов. В двух других исследованиях, где верификации ХРС проводилась методом магнитно-резонансной или компьютерной томографии, распространенность клинически и инструментально подтвержденных случаев заболевания составила около 3% [2].
Помимо высокой распространенности ХРС наносит высокий экономический ущерб. Согласно докладу EPOS2020, в США прямые затраты на лечение пациентов с ХРС составляют от 10 до 13 миллиардов долларов в год или 2609$ на пациента в год. В Европейских странах первичная и последующая помощь таким пациентам обходится примерно в 2974 Британских фунтов стерлингов на человека в год. Непрямые расходы на терапию риносинусита значительно выше прямых, так как порядка 85% пациентов с ХРС – это трудоспособное население в возрасте от 18 до 65 лет. Временная утрата трудоспособности и снижение продуктивности работы вследствие риносинусита вносят существенный вклад в экономический ущерб от данной патологии. Как следствие, ХСР относят к одному из 10 наиболее дорогостоящих, с точки зрения здоровья, состояний у американских служащих. Было установлено, что суммарно непрямые расходы данного заболевания в США достигают 20 миллиардов долларов в год [2].
Помимо всего прочего, ХРС оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациентов. В ряде исследований было показано, что у пациентов с хроническим заболеванием околоносовых пазух чаще, чем в общей популяции наблюдается депрессия и повышенная тревожность, усталость, нарушения сна и сексуальные расстройства. Кроме того, для людей с ХРС характерно нарушение обоняния (гипосмия и аносмия), что также вносит свой вклад в ухудшение качества жизни [3, 4]. Хронический риносинусит оказывает более продолжительное влияние на социальное функционирование пациентов по сравнению с другими тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как хроническая сердечная недостаточность, стенокардия и боли в спине [5].
Исходя из выше сказанного, ХРС является крайне актуальной медико-социальной проблемой.
ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
Хронический риносинусит — полиэтиологическое заболевание. Среди причинных и предрасполагающих к развитию ХРС факторов выделяют следующие:
1. Анатомические аномалии строения полости носа и ОНП:
1) искривление перегородки носа;
2) булла средней носовой раковины;
3) гиперпневматизация решетчатой буллы;
4) гиперпневматизация супрабуллярной клетки (agger nasi);
5) инфраорбитальная клетка (Галлера);
6) парадоксальный изгиб средней носовой раковины;
7) аномалии строения крючковидного отростка;
8) дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи (ВЧП).
2. Хронический ринит.
3. Атопия.
4. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.
5. Иммунодефицитные состояния.
6. Х-сцепленная агаммаглобулинемия.
7. Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН).
8. Дефицит подклассов IgG.
9. Селективная недостаточность IgA.
10. Гипер-IgM синдром.
11. СПИД.
12. Заболевания, сопровождающиеся расстройствами мукоцилиарного транспорта:
1) первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);
2) синдром Янга;
3) муковисцидоз.
13. Гранулематоз Вегенера.
14. Гиперплазия глоточная миндалины, аденоидит.
15. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ларингофарингеальный рефлюкс.
16. Свищ между ротовой полостью и ВЧП [1].
Согласно докладу Европейского сообщества ринологов 2020 к числу предрасполагающих факторов также относятся:
1. Астма и другие заболевания нижних дыхательных путей, в частности, хроническая обструктивная болезнь легких.
2. Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
3. Курение
4. Ожирение и метаболический синдром
5. Загрязнение воздуха
6. Дефицит витамина Д [2].
ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
Единой теории патогенеза в настоящее время нет. Современная концепция патогенеза ХРС подразумевает, что хроническое воспаление в ОНП практически всегда бывает следствием нарушения их аэрации и частичной или полной блокады их выводных путей. Согласно этой концепции, ведущую роль в патогенезе ХРС играют патологические изменения в области среднего носового хода — остиомеатального комплекса (ОМК). Узость и сложность анатомии данной области служит важным предрасполагающим фактором в патогенезе ХРС. Патогенные микроорганизмы в этих условиях получают возможность более длительного контакта со слизистой оболочкой, а также благоприятную среду для жизнедеятельности. Однако метаанализ доступных публикаций по данной проблеме не подтверждает достоверной связи между анатомическими вариантами строения и наличием клинических проявлений ХРС [1, 2].
Еще одним возможным патогенетическим механизмом развития ХРС считают возникновение на фоне атопии аллергического отека слизистой оболочки в области среднего носового хода и ОМК, который способствует застою секрета в ОНП [1]. Взаимосвязь атопии и ХРС достаточно широко изучалась в различных исследованиях, однако их результаты были противоречивы. Недавно проведенное в рамках проекта GA2LEN мультицентровое кросс-секционное контролируемое исследование показало, что такая сопутствующая патология, как бронхиальная астма, экзема, пищевая аллергия, крапивница и хроническая обструктивная болезнь легких, значительно чаще встречается у пациентов с ХРС, чем в контрольной группе [2].
Иммунодефицитные состояния могут быть одним из основных факторов в патогенезе ХРС, что подтверждает и практически 100%-е поражение воспалительным процессом ОНП при первичных дефектах гуморального звена иммунитета (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, ОВИН), и тот факт, что более половины ВИЧ-инфицированных имеют ХРС. При упорном, резистентном к лечению течении хронического синусита выявляются дефекты клеточного (снижение активности Т-лимфоцитов) и гуморального звеньев иммунитета (низкий уровень IgA, IgG и IgM) [1].
Вопрос о роли микроорганизмов в патогенезе ХРС в настоящее время дискутируется. Гипотеза, предполагающая, что хронический синусит есть следствие затянувшегося острого риносинусита, с позиций доказательной медицины не имеет убедительных подтверждений. При одностороннем ХРС патогенные аэробы и анаэробы культивируются как из пораженной, так и из здоровой пазухи. По данным литературы, среди основных аэробных микроорганизмов у больных ХРС высеваются S. aureus, коагулаза-отрицательные стафилококки, S. pneumoniae. Существует гипотеза, что ХРС развивается, когда в условиях снижения парциального давления кислорода и изменения рН среды в кислую сторону аэробная микрофлора ОНП постепенно замещается анаэробами.
Важная роль в патогенезе ХРС отводится формированию биопленок — сообществ микроорганизмов, в основе которого лежит феномен «социального поведения бактерий», так называемого чувства кворума. В биоптатах слизистой оболочки ОНП, полученных при эндоскопических операциях по поводу ХРС, биопленки были выявлены в 80–100 % случаев. Бактерии составляют 5–35 % массы биопленки, остальная часть — это межклеточный матрикс. В составе бактерий, образующих биопленки, представлены различные штаммы стафилококков, H. influenzae и P. aeruginosa [1].
Изучение роли вирусной инфекции в развитии и обострении ХРС показало, что наиболее частым вирусом у больных риносинуситом является короновирус. Вирус парагриппа был идентифицирован в большинстве случаев постоперационной обонятельной дисфункции. Предполагают, что он также может иметь значение в патогенезе риносинусита. Последние данные подтверждают роль транзиторной вирусной инфекции в качестве начального воспалительного стимула в развитии обострения ХРС [2].
Иммунная реакция слизистой оболочки ОНП на элементы мицелия грибов (в первую очередь, рода Alternaria), попадающих в ОНП в процессе воздухообмена, — одна из современных теорий патогенеза ХРС. Согласно данной концепции, такая реакция должна развиваться у предрасположенных лиц и проявляется рекрутированием эозинофилов в слизистую оболочку и их последующей миграцией в просвет ОНП, где они «атакуют» попавшие сюда элементы мицелия. Этот процесс, по мнению авторов данной теории, осуществляется посредством антиген-презентирующих клеток и Т-лимфоцитов, продуцирующих интерлейкины (IL-5 и IL-13). Результатом становится дегрануляция эозинофилов и выделение токсичных белков, которые разрушают не только мицелий грибов, но и собственную слизистую оболочку ОНП, вызывая в ней хроническое воспаление. Однако достоверных подтверждений эта теория пока не имеет [1].
Гастроэзофагеальный (фаринголарингеальный) рефлюкс и присутствие Helicobacter pylori служит одной из возможных причин развития ХРС. Об этом отчасти свидетельствует обнаружение у 11–33 % пациентов с ХРС H. pylori в секрете ОНП [1]. Другим возможным механизмом влияния ГЭРБ на развитие ХРС считают воспаление полости носа, вызванное забросом кислого желудочного сока, возникающее преимущественно в положении лежа [2].
В патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита (гайморита) основную роль играет наличие сообщения пазухи с полостью рта после экстракции зубов верхней челюсти и попадание в пазуху фрагментов инородного материла во время пломбировки каналов этих зубов, а также хроническое воспаление структур верхних зубов (пульпит) и болезни периодонта.
Несмотря на многообразие предполагаемых этиологических факторов и теорий патогенеза, последовательность событий, происходящих в пазухе, в которой уже развился воспалительный процесс, представляет собой определенную и довольно понятную картину. В условиях хронического воспаления происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек, что затрудняет мукоциллиарный транспорт. В слизистой оболочке пораженных ОНП происходят необратимые изменения: развивается утолщение базальной мембраны и отек подслизистой основы, гиперплазия бокаловидных клеток. Воспалительный клеточный инфильтрат представлен в основном нейтрофилами, в значительно меньшей степени — эозинофилами, базофилами и тучными клетками. В биоптатах слизистой оболочки полости носа при хроническом (неполипозном) риносинусите повышается содержание целого ряда цитокинов и других провоспалительных медиаторов: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α (фактор некроза опухоли), IL-3, GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор),
ICAM-1 (молекула межклеточной адгезии), металлопротеиназ и эозинофильного катионного белка [1].
Остеит – патологические изменения в кости, формирующей стенки ОНП, рассматривают как одну из причин персистенции ХРС. Хотя присутствия бактерий в костной ткани ОНП не удалось выявить ни у больных ХРС, ни в экспериментальных исследованиях, считается, что явления остеита могут способствовать персистенции воспаления в слизистой оболочке. Предполагают, что изменения в костной ткани могут распространяться по гаверсовым каналам на значительное расстояние от надкостницы, фактически представляя собой явления асептического остеомиелита, который может быть одной из причин неэффективности стандартной антимикробной терапии. И все же остеит выступает скорее не причиной, а следствием и развивается на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке ОНП [1].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Хронический риносинусит клинически проявляется стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции ОНП. Менее характерны снижение обоняния, заложенность ушей, гипертермия, общее недомогание и кашель (в особенности у детей). Боль локализуется в лице, области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. В период ремиссии головная боль отсутствует, но носовое дыхание периодически или постоянно бывает затрудненным, сохраняются слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа.
Мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки (постназальный синдром) встречается у большинства пациентов с ХРС. При выраженном обострении ХРС интенсивность указанных симптомов возрастает, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век, легкая отечность мягких тканей лица.
У детей ХРС часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом [1].
Эндоскопически различают ХРС с полипами (полипозный риносинусит) и без полипов.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагноз ХРС устанавливают на основании:
• Жалоб;
• Анамнестических данных;
• Клинических проявлений;
• Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
Пациенты с ХРС обычно не могут точно указать давность заболевания и не связывают его начало с какими-то конкретными событиями. Исключение составляют больные с одонтогенным и грибковым верхнечелюстным синуситом в анамнезе, перенесшие стоматологические манипуляции.
Основным методом объективной диагностики ХРС служит передняя риноскопия и эндоскопия, при которых на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий вовлеченных в воспалительный процесс ОНП. При поражении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при сфеноидите — в верхнем. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Компьютерная томография (КТ) ОНП считается «золотым стандартом» диагностики заболеваний ЛОР-органов и рекомендуется всем пациентам с ХРС. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений, но и выявляет индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и ОНП, приводящие к развитию и рецидивированию ХРС. Особое значение КТ имеет при планировании оперативного вмешательства по поводу ХРС.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) не относится к основным методам диагностики ХРС. МРТ показана при подозрении на грибковый или опухолевый характер поражения ОНП.
Микробиологическая диагностика служит важной, но далеко не всегда определяющей составляющей диагностического алгоритма при ХРС. Методика забора материала имеет особенности. Следует учитывать, что посевы со слизистой оболочки полости носа, среднего носового хода и пораженного синуса могут отличаться, что нередко служит ошибочным критерием для выбора антибактериальной терапии. Выявление при ХРС того или иного возбудителя и подбор антибактериальных средств с учетом его резистентности не могут гарантировать эффективность лечения.
Пункцию (трепанопункцию) пораженных ОНП выполняют с диагностической целью (обычно при заборе аспирата для культурального исследования).
В качестве дополнительных методов диагностики могут использоваться:
• исследование мукоцилиарного аппарата, позволяющее оценить состояние транспортной функции слизистой оболочки полости носа. Большее распространение в силу своей простоты имеет сахариновый тест. Время транспорта сахарина у здоровых лиц составляет в среднем 6 мин, при ХРС этот показатель увеличен.
• Риноманометрия и акустическая ринометрия рекомендуются в основном для документации и оценки результатов проведенного лечения [1].
Помимо инструментальных методов исследования для оценки качества жизни пациентов и результатов терапии рекомендуется использовать специальные опросники, например SNOT-22 [2].
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В настоящее время не существует методов лечения ХРС, которые могли бы гарантировать выздоровление пациента или хотя бы достижение стойкой ремиссии. С учетом полиэтилогичности заболевания в каждом конкретном случае ХРС метод консервативного или хирургического лечения следует выбирать индивидуально. Среди лекарственных средств доказанной эффективностью обладают:
• интраназальные глюкокортикостероиды,
• системные глюкокортикостероиды короткими курсами,
• ирригационная терапия с изотоническим раствором или раствором Рингера,
• антибиотики длительного действия (например, макролиды),
• анти-IL-4 моноклональные антитела (Дупилимаб) – для терапии полипозного риносинусита,
• пероральный аспирин после десенсибилизирующей терапии у пациентов с полипозным риносинуситом и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов.
Прочие лекарственные препараты, в числе которых антибактериальные, противогрибковые, антигистаминные, муколитики и фитотерапия, а также методы традиционной китайской медицины (акупунктура) не показали своей эффективности в лечении ХРС.
КРАТКИЙ ОБЗОР ИСТОЧНИКОВ
Основной йогической техникой, используемой в терапии ХРС, является нети. В Хатха йога прадипике объясняется только сутра нети [6], однако в настоящее время известны четыре разновидности нети: сутра – очистка носовых проходов с помощью нити, джала – промывание носа соленой водой, дугдха и гхрита – пропускание через нос молока и топленого масла соответственно. Самыми популярными формами практики нети являются джала и сутра нети.
Описано несколько различных техник выполнения джала нети: с использованием специального чайника (нети пота), когда теплая соленая вода пассивно проливается из одной ноздри в другую с помощью чайника, и без него, когда практикующий активно втягивает соленую воду сначала одной, а затем другой ноздрей (рис. 1). Эффективность процедуры не зависит от техники ее выполнения [6, 7, 8, 9].
Рисунок 1. Джала нети с помощью миски.
Помимо механического очищения слизистой от засохшей слизи, частиц пыли, грязи, аллергенов и микроорганизмов джала нети также способствует стимуляции капиллярного кровообращения и местного иммунитета. Считается, что мягкое воздействие на слизистую носоглотки способствует улучшению работы мозга, стимуляции умственного тонуса и памяти [9]. В Хатха йога прадипика говорится, что нети прочищает череп и дарует ясновидение. Она также разрушает все болезни, которые проявляют себя выше горла [6]. Современные исследования показали, что ежедневное промывание носа соленым раствором (джала нети) в течение 2 недель приводит к уменьшению симптомов ХРС у 70% пациентов. Кроме того у 35% из этих пациентов значительно сократилось использование медикаментозной терапии. Регулярная практика джала нети оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с ринитами и риносинуситами различной этиологии [10; 11]. У пациентов с аллергическим ринитом промывание носа теплой соленой водой (температура раствора 39 C) в течение 15 минут один раз в неделю на протяжении месяца приводило к снижению концентрации провоспалительных медиаторов (гистамина и лейкотриена) в отделяемом из носа, взятом после проведения процедуры (через 30 минут, 2, 4 и 6 часов). Сниженный уровень гистамина сохранялся на протяжении 6 часов после однократного 15 минутного промывания [10].
Стоит отметить, что во всех приведенных выше исследованиях использовался соленый раствор различной концентрации. Вопрос о том, какой раствор (изотонический или гипертонический) следует применять для проведения джала нети, до сих пор остается нерешенным. В комментариях Свами Муктибодхананды Сарасвати к Хатха йога прадипике, а также в «Йогатерапии» Свами Шивананды говорится, что раствор для джала нети должен быть едва солонованый на вкус (т.е. ближе к изотоническому) [6, 8]. Шри Йогендра, напротив, рекомендует использовать гипертонический раствор (половина чайной ложки соли на четверть литра теплой воды) [7]. Недавно проведенный систематический анализ и мета-анализ показал преимущества гипертонического солевого раствора над изотоническим в уменьшении симптомов риносинусита, особенно у детей [12]. В то же время Европейское общество ринологов рекомендует использовать для промывания носа физиологический (изотонический) раствор, либо раствор Рингера. Данная процедура предлагается в качестве первой линии терапии ХРС [2]. Отдельные авторы рекомендует проводить джала нети с добавлением различных веществ, таких как отвары лекарственных растений, мед манука, спиртовой раствор йода, бетадин — однако, широкомасштабные исследования, доказывающие эффективность и безопасность этих методов, пока не проводились, поэтому они не могут быть рекомендованы для повсеместного применения [9, 10, 13].
Сутра нети подразумевает пропускание шнура через носовые ходы — введение его через ноздрю, выведение через рот (рис. 2). В настоящее время вместо шнура обычно используется урологический катетер. Предполагается, что техника обладает очищающим и стимулирующим действием на слизистую носоглотки, улучшает носовое дыхание, капиллярное кровообращение и местный иммунитет, тонизирует нервные окончания слизистой, связанные с центральной нервной системой, — и тем самым улучшает деятельность головного мозга, умственный тонус, способность к концентрации и память.
Рисунок 2. Сутра нети.
В отличие от джала-нети, которая обладает в первую очередь очищающими эффектами, сутра нети в большей степени имеет стимулирующее воздействие, активно массируя слизистую, её сосуды и нервные окончания [9].
Научных исследований, подтверждающих эффективность сутра нети при различных заболеваниях, известно мало — вероятно, в виду непростой техники ее выполнения и наличия противопоказаний. В недавно опубликованной обзорной статье, посвященной оздоровительным и терапевтическим эффектам шаткарм, авторы отмечают, что практика сутра нети помогает уменьшить храп и проявления обструктивного апное во время сна. Там же был описан случай развития у пациента небно-глоточного стеноза, потребовавшего оперативного вмешательства, в результате активной практики сутра нети [11]. Таким образом, учитывая возможные осложнения от чрезмерно интенсивного или неправильного выполнения сутра нети без учета противопоказаний, данную технику следует осваивать под руководством опытного учителя.
Еще одной очистительной процедурой, которую рекомендуется выполнять после нети, является капалабхати – очищающее дыхание. Капалабхати переводится с санскрита как «сияние черепа». Существует несколько вариантов выполнения этой техники. В Гхеранда самхите упоминается три варианта: ваткрама, вьюткрама и шиткрама, в Хаха йога прадипике описывается только ваткрама капалабхати, которая заключается в выполнении активных коротких вдохов и выдохов, при этом акцент делается на выдохе [6, 14].
Считается, что учащённое дыхание активирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, тем самым оказывая тонизирующее, стимулирующее действие на центральную нервную систему, кровообращение и обмен веществ. Возникающие при этом колебания давления в брюшной полости и грудной клетке приводят к перепадам внутричерепного давления, что в свою очередь тонизирует сосудистую систему головного мозга, стимулирует процессы ликвороциркуляции. Данные тезисы являются рабочей гипотезой авторов и нуждаются в подтверждении.
Кроме того, капалабхати создаёт мощные перепады давления в воздухоносных путях — носоглотке, придаточных пазухах носа, бронхиальном дереве; за счёт этого происходит массаж слизистых дыхательной системы, активизируются кровообращение и работа мерцательного эпителия, что в свою очередь улучшает выведение слизи. Выполнение капалабхати способствует улучшению когнитивных функций, уменьшая время реакции и обеспечивая более эффективное выполнение задач с участием функций активного внимания [9, 11].
Помимо этого, у практикующих наблюдается улучшение концентрации внимания и снижение уровня стресса. У пациентов с астмой, выполнявших 10 минутную практику капалабхати ежедневно, было отмечено увеличение форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха и их соотношения [11].
Еще одним типом форсированного дыхания является бхастрика – дыхание по типу кузнечных мехов, когда активными являются и вдох и выдох, при этом обе эти фазы дыхания равны по длительности. Считается, что бхастрика оказывает более выраженные эффекты, чем капалабхати.
Учитывая активное всестороннее влияние форсированных типов дыхания на организм и наличие противопоказаний к их выполнению, они должны осваиваться под руководством опытного учителя.
Нади шодхана (анулома-вилома пранаяма — АВП) издавна используется йогами для очистки всех каналов тела (Нади) и избавления от различных болезней [6]. В контексте современной медицины практика альтернативного носового дыхания показала свою эффективность в очищении слизистой носа и ОПН и устранении симптомов риносинусита. Atul Bhardwaj и коллеги применили принцип Бернулли для объяснения механизмов воздействия АВП на вентиляцию придаточных пазух носа. Согласно этому принципу в тех областях трубки, где высокая скорость движения воздуха, создается пониженное или даже отрицательное атмосферное давление, а там где скорость воздушного потока низкая – давление высокое. Перенося это принцип на носовое дыхание получается, что струя воздуха в носу, проходящая через канал переменного поперечного сечения, в тех областях, где это сечение меньше, будет иметь более высокую скорость и вызовет всасывание. Устья ОНП представляют собой достаточно узкие области. При создании около них воздушной струи достаточно высокой скорости (фаза вдоха), что имеет место при выполнении АВП, в них создается отрицательное давление и происходит засасывание воздуха в пазухи – вентиляция пазух. Кроме того, при глубоком выдохе, который является неотъемлемой частью АВП, в носовой полости и ОНП создается повышенное положительное давление воздуха, что приводит к стимуляции слизистой и увеличению подвижности ресничек эпителия. В работе Bhardwaj и коллег было показано, что ежедневная 30-минутная практика на протяжении 40 дней приводит к значительному улучшению вентиляции и оксигенации носовых пазух, что в свою очередь оказывает положительное влияние на состояние реснитчатого эпителия и мукоциллиарный клиренс у практикующих [15].
Еще одним видом пранаямы, продемонстировавшим свою эффективность в лечении ХРС, является Бхрамари («жужжание большой черной пчелы» или «жужжание шмеля»). Недавно проведенное исследование, включавшее в себя 60 добровольцев с ХРС (по 30 человек в исследуемой и контрольной группах), показало значительное улучшение результатов теста SNOT-22 в группе пациентов, регулярно практикующих пранаяму бхрамари (по 30 минут в день ежедневно). Это улучшение было замечено к концу 4 недели и продолжалась до 12-й недели исследования. Таким образом авторы сделали вывод, что интеграция регулярной практики бхрамари пранаямы со стандартной терапией ХРС является более эффективным, чем обычное лечение [16]. George A. Eby в 2006 году описал случай купирования обострения ХРС за 4 дня благодаря интенсивной практике бхрамари пранаямы [17].
Механизмы воздействия жужжащего дыхания на состояние полости носа и ОНП были подробно изучены Mauro Maniscalco. В своей работе он показал, что колеблющаяся струя воздуха, возникающая во время жужжания, вызывает резкое увеличение вентиляции околоносовых пазух, что приводит к усиленному выбросу оксида азота NO из синусов в носовую полость [18]. Было доказано, что жужжание увеличивает образование эндогенного NO в 15 раз по сравнению с обычным выдохом [19]. Оксид азота является сосудорасширяющим средством и может регулировать кровенаполнение емкостных сосудов носа что, в свою очередь, улучшает температуру и увлажнение слизистой оболочки носа, и приводит к более эффективному кондиционированию воздуха пазух и дыхательных путей. Это, в свою очередь, улучшает движение ресничек и приводит к улучшению дренаж носа и придаточных пазух [16, 18].
Кроме того, создаваемая во время выполнения Бхрамари вибрация побуждает воздух двигаться вперед и назад между пазухами и носовым ходом, что способствует открытию заблокированных соустий ОНП, улучшая тем самым дренаж ОПН. Этот механизм также помогает удалять из пазух слизь, предотвращая оседание микробов и аллергенов, и создает в них здоровую среду [16, 17].
Еще одним механизмом, за счет которого может быть полезна бхрамари пранаяма, является ее воздействие на психоэмоциональную сферу. Регулярная практика пранаямы доказала свою эффективность в снижении тревожности и депрессии, а также улучшении качества жизни за счет уменьшения беспокойства и других психологических симптомов, которые часто наблюдаются у пациентов с ХРС [16, 20].
Некоторые традиционные школы йоги помимо шаткарм и пранаям предлагают использовать при риносинуситах различные асаны (наклоны, прогибы, перевернутые асаны) [7, 8, 22-26]. Однако эти рекомендации пока не получили своего научного подтверждения. Поиск статей, посвященных применению йогических или иных физических упражнений при ХРС, в международной медико-биологической электронной базе данных PubMed не дал никаких результатов, за исключением одной работы, указывающей на негативное влияние интенсивных физических упражнений на эпителий носовой полости и ОНП у спортсменов [21].
ВОЗМОЖНАЯ МЕТОДИКА ЙОГАТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
При построении йогатерапевтического алгоритма у пациентов с ХРС следует использовать техники, очищающие носовые проходы и околоносовые пазухи (шаткармы) и улучшающие их вентиляцию (пранаямы). Также дополнительно можно включать асаны, способствующие улучшению дренажа ОНП и носового дыхания (например, наклоны). При наличии у реабилитанта противопоказаний к выполнению какого-либо элемента программы йогатерапии, он должен исключаться и заменяться альтернативным. Например, полипы и опухоли носовой полости являются противопоказанием к выполнению сутра нети. У таких пациентов для очищения носовых ходов применяется только джала нети.
Пример йогатерапевтического комплекса:
1. Очистка полости носа (шаткармы): сутра нети – утром, джала нети с физиологическим раствором соли – вечером.
2. Очистка околоносовых пазух после джала нети: медленные форсированные выдохи по типу калабхати по 10 раз каждой ноздрей, затем 3-4 раза двумя ноздрями:
a. Стоя прямо и держа лицо вертикально (очищение лобных пазух);
b. Наклонившись вперед и держа лицо горизонтально (очищение пазух решетчатой и клиновидной кости);
c. С выдохом выполняется наклон корпуса с одновременным поворотом головы в сторону открытой ноздри. В конце делается 3-4 наклона вперед и вниз с выдохом двумя ноздрями (очищение гайморовых пазух).
Примечание: во время беременности и при наличии других ограничений к выполнению динамических наклонов очищение гайморовых пазух может выполняться в статическом режиме.
3. Пранаяма (исходное положение – сидя в удобной позе с прямой спиной):
a. Капалабхати – от 30 до 60 выдохов в минуту, 2 подхода по 30 секунд. Уддияна бандха для компенсации между подходами;
b. Бхастрика — от 30 до 60 выдохов в минуту, 2 подхода по 30 секунд. Уддияна бандха для компенсации между подходами;
Примечание: учитывая наличие противопоказаний у большинства практикующих, вошедших в настоящее исследование, техники форсированного дыхания были исключены из общего протокола йогатерапии.
c. Бхрамари – 3 цикла по 5 минут. Может выполняться как с применением шанмукти мудры, так и без нее;
d. Анулома – вдох обычный, выдох через слегка суженные ноздри – 5 минут;
e. Пратилома – вдох через суженные ноздри, выдох обычный – 5 минут;
f. Нади Шодхана – 5 минут;
4. Шавасана – до 10 минут.
ОПИСАНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
В программе «ЙТ хронического риносинусита» приняло участие 3 человека (все женщины) в возрасте от 32 до 60 лет с диагнозом «Хронический риносинусит». Основными жалобами у всех реабилитантов были следующие: заложенность носа, затруднение носового дыхания, стекание слизи по задней стенке глотки, снижение обоняния. Перед началом практики каждый участник программы заполнил приведенную ниже анкету для оценки общего состояния здоровья и выявления противопоказаний к выполнению определенных техник.
Анкета
1. ФИО:
2. Возраст:
3. Что беспокоит на данный момент:
4. Как давно беспокоит. Когда был поставлен диагноз:
5. Что ухудшает состояние:
6. Что облегчает состояние:
7. Какую терапию (лекарства) принимаете на данный момент:
8. Выполняли ли Вам прокол носовых пазух? Если да, то как часто:
9. Были ли у Вас операции носа или лица? Если да, то какие и когда:
10. Были ли у Вас травмы головы и лица? Если да, то какие и когда:
11. Есть ли у Вас что-то из ниже перечисленных заболеваний/состояний (да/нет):
o Повышенное артериальное давление (АД= мм рт. ст.)
o Ишемическая болезнь сердца или инфаркт миокарда
o Сердечная недостаточность
o Другие заболевания сердца: пороки клапанов, нарушения сердечного ритма
o Тромбоэмболическая болезнь или тромбоз вен
o Повышенное внутричерепное давление
o Инсульт в анамнезе
o Тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе
o Эпилепсия или другие судорожные состояния
o Заболевания головного мозга (доброкачественные опухоли, кисты, аневризмы сосудов)
o Острые воспалительные заболевания (любые)
o Злокачественные опухоли (любые)
o Гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы)
o Аллергия. Если да, то на что?
o Опухоли или полипы носовых ходов
o Аномалии развития сосудов носоглотки, приводящие к носовым кровотечениям
o Носовые кровотечения неясной этиологии?
Для женщин:
o Эндометриоз
o Миома матки (растущая, кровоточащая, на ножке)
o Беременность
Выраженность симптомов риносинусита оценивалась на основании сино-назального теста (опросник SNOT-22). Дополнительно у всех реабилитантов проводилась оценка качества жизни с помощью опросника SF-36, а также уровня тревожности и депрессии на основании опросника Спилберга-Ханина. Результаты опроса и обследования пациентов до начала занятий и через 1 месяц представлены в таблице 1.
Реабилитанты | До начала занятий | Через 1 месяц |
Реабилитант №1 Женщина, 60 лет Хронический риносинусит с 2006г.
Сопутствующие заболевания: закрытая черепно-мозговая травма и сотрясение мозга в анамнезе; АГ (до 160/100 мм рт. ст); диффузно-узловой зоб |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 26 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=95.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=100.00 Боль p=100.00 Общее здоровье gh=92.00 Жизнеспособность vt=75.00 Социальное функционирование sf=100.00 Эмоциональное функционирование re=100.00 Психологическое здоровье mh=84.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 14 (низкая) Личная тревожность – 43 (умеренная) |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 8 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=90.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=100.00 Боль p=100.00 Общее здоровье gh=82.00 Жизнеспособность vt=65.00 Социальное функционирование sf=62.50 Эмоциональное функционирование re=100.00 Психологическое здоровье mh=84.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 17 (низкая) Личная тревожность – 46 (высокая) |
Реабилитант №2 Женщина, 39 лет Беременность 3 триместр
Хронический синусит с 1999г. Киста левой гайморовой пазухи.
Сопутствующие заболевания: Пороки клапанов, пролапс митрального клапана врождённый 1 ст., нарушения сердечного ритма |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 40 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=90.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=75.00 Боль p=100.00 Общее здоровье gh=87.00 Жизнеспособность vt=80.00 Социальное функционирование sf=100.00 Эмоциональное функционирование re=100.00 Психологическое здоровье mh=84.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 14 (низкая) Личная тревожность – 36 (умеренная) |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 4 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=95.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=100.00 Боль p=100.00 Общее здоровье gh=92.00 Жизнеспособность vt=90.00 Социальное функционирование sf=87.50 Эмоциональное функционирование re=66.67 Психологическое здоровье mh=88.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 12 (низкая) Личная тревожность – 34 (умеренная) |
Реабилитант №3 Женщина, 32 года
Хронический риносинусит с 2014г
Сопутствующие заболевания: аллергия на пыльцу растений |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 34 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=100.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=100.00 Боль p=72.00 Общее здоровье gh=57.00 Жизнеспособность vt=35.00 Социальное функционирование sf=75.00 Эмоциональное функционирование re=0.00 Психологическое здоровье mh=36.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 30 (низкая) Личная тревожность – 59 (высокая) |
Сино-назальный тест (SNOT-22): 18 Оценка качества жизни (опросник SF-36): Физическое функционирование pf=100.00 Ролевое (физическое) функционирование rp=100.00 Боль p=84.00 Общее здоровье gh=82.00 Жизнеспособность vt=65.00 Социальное функционирование sf=100.00 Эмоциональное функционирование re=66.67 Психологическое здоровье mh=68.00 Оценка уровня тревожности (опросник Спилберга-Ханина): Ситуационная тревожность – 20 (низкая) Личная тревожность – 53 (высокая) |
Перед началом занятий выраженность симптомов риносинусита у практикующих варьировала от 26 до 40 баллов согласно тесту SNOT-22, средний балл был 33,3. Через 1 месяц регулярной практики разработанной программы йогатерапии выраженность симптомов уменьшилась у всех реабилитантов. Средний балл SNOT-22 составил 10,0 (диапазон от 4 до 18 баллов). Наибольшую эффективность программа йогатерапии показала у реабилитантов №1 и №2, у которых было отмечено 3-х и 10-кратное снижение баллов теста SNOT-22, соответственно.
Анализ результатов опросников SF-36 и Спилберга-Ханина выявил характерный для пациентов с ХРС повышенный уровень тревожности перед началом программы йогатерапии. Средний балл личной тревожности (ЛТ) по тесту Спилбергу-Ханина в исследуемой группе составил 46,0, ситуативной тревожности (СТ) – 19,3. Через 1 месяц практики было отмечено некоторое снижение как личной, так и ситуативной тревожности у большинства реабилитантов (ЛТ среднее = 44,3; СТ среднее = 16,3). Кроме того, наблюдалось положительное влияние регулярной практики йогатерапии на физическое и/или эмоциональное состояние здоровья у всех испытуемых.
Среди прочих положительных эффектов предложенной программы йогатерапии были следующие: улучшение качества ночного сна (прекратились ночные просыпания) через 2 недели после начала регулярных занятий у реабилитанта №1; быстрое (в течение 3 дней) купирование начавшегося обострения ХРС у реабилитанта №2; пациент №3 смог избежать заражения острой вирусной инфекцией от своих детей и в последующем отмечал меньшую частоту респираторных заболеваний по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, до начала регулярных занятий по программе ЙТ хронического риносинусита.
Таким образом, на основании описанных практически случаев можно предварительно заключить, что йогатерапия является эффективным средством немедикаментозного лечения ХРС и может применяться как в периоды ремиссии, так и обострения. При обострении она помогает быстрее купировать симптомы заболевания и ускорить выздоровление, а во время ремиссии способствует улучшению общего состояния пациентов и уменьшению остаточных проявлений ХРС. Для уточнений данного тезиса требуются дальнейшие исследования на группах, что позволит сделать статистически значимые выводы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.С. Лопатин. Хронический риносинусит: патогенез, диагностика, принципы лечения. Клинический рекомендации, 2014 г.
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 // Rhinology. – 2020. – Suppl. 29. – P.1 – 464.
3. Rudmik L., Smith T.L. Quality of Life in Patients with Chronic Rhinosinusitis // Curr Allergy Asthma Rep. – 2011. – Vol. 11. – P.247 – 252. DOI 10.1007/s11882-010-0175-2
4. Klonaris D., Doulaptsi M., Karatzanis A., et al. Assessing quality of life and burden of disease in chronic rhinosinusitis: a review // Rhinology Online. – 2019. – Vol. 2. – P. 6 – 13. DOI.org/10.4193/RHINOL/18.067
5. Lehrer-Coriat E., Mariño-Sánchez F., Alobid I., Mullol J. Quality of life measures in patients on rhinosinusitis trials // Clin. Invest. – 2013. – Vol. 3(3). – P. 251 – 263. DOI10.4155/CLI.13.5
6. С. Сарасвати, М. Сарасвати. Хатха йога прадипика. Перев. с англ. А. Липатова. «Открытый мир», 2007. – 664с. ISBN: 987-3517-05-7.
7. Ш. Йогендра. Личная гигиена йога. Перев. с англ. – К.: «София», 1997. – 224 с.
8. С. Шивананда. Йога-терапия. Пер. с англ. — К.: «София», 2000. — 256 с.
9. А. В. Фролов. Пранаяма и шаткарма. Дыхательные и очистительные техники хатха-йоги. СПб – Издательско-Торговый Дом «Скифия», 2018. — 238 с.: ил. ISBN 978-5-00025-125-6
10. Meera S., Rani M. V., Sreedhar C. et al. A review on the therapeutic effects of Neti Kriya with special reference to Jala Neti // Journal of Ayurveda and Integrative Medicine. – 2020. – Vol. 11. – P. 185 – 189. DOI.org/10.1016/j.jaim.2018.06.006
11. Swathi P. S., Raghavendra B. R., Saoji A. A. Health and therapeutic benefits of Shatkarma: A narrative review of scientific studies // Journal of Ayurveda and Integrative Medicine. – 2021. – Vol. 12. P. 206 – 212. DOI.org/10.1016/j.jaim.2020.11.008
12. Kanjanawasee D., Seresirikachorn K., Chitsuthipakorn W. et al. Hypertonic Saline Versus Isotonic Saline Nasal Irrigation: Systematic Review and Meta-analysis // American Journal of Rhinology & Allergy. – 2018. Vol. 0(0). P. 1 – 11. DOI: 10.1177/1945892418773566
13. Panchmatia R., Payandeh J., Al‑Salman R. et al. The efficacy of diluted topical povidone‑iodine rinses in the management of recalcitrant chronic rhinosinusitis: a prospective cohort study // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. – 2019. – Vol. 276. P. 3373 – 3381. DOI.org/10.1007/s00405-019-05628-w
14. Гхеранда самхита. Наставления мудреца Гхеранды. Пер. Д. Демина и М. Деминой. – М.: Постум, 2009. – 156с. ISBN 978-5-91478-001-9
15. Bhardwaj A., Sharma M. K., Gupta M. Endoscopic evaluation of therapeutic effects of «Anuloma-Viloma Pranayama» in Pratishyaya w.s.r. to mucociliary clearance mechanism and Bernoulli’s principle // Ayu. – 2013. Vol. 34(4). P. 361 – 367. DOI:10.4103/0974-8520.127714.
16. Abishek K., Bakshi S. S., Bhavanani A. B. The efficacy of yogic breathing exercise bhramari pranayama in relieving symptoms of chronic rhinosinusitis // Int J Yoga. – 2019. Vol. 12. P. 120 – 123. DOI:10.4103/ijoy.IJOY_32_18
17. Eby G. A. Strong humming for one hour daily to terminate chronic rhinosinusitis in four days: A case report and hypothesis for action by stimulation of endogenous nasal nitric oxide production // Medical Hypotheses. – 2006. – Vol. 66. P. 851 – 854. DOI:10.1016/j.mehy.2005.11.035
18. Maniscalco M. Humming, nitric oxide and paranasal ventilation. Manuscript. Karolinska Institute, Stocholm. – 2006. – pp. 51.
19. Weitzberg E. and Lundberg J. O. N. Humming Greatly Increases Nasal Nitric Oxide // Am J Respir Crit Care Med. – 2002. Vol 166. P. 144 – 145. DOI:10.1164/rccm.200202-138BC
20. Saoji A. A., Raghavendra B. R., Manjunath N. K. Effects of yogic breath regulation: A narrative review of scientific evidence // Journal of Ayurveda and Integrative Medicine. – 2019. Vol. 10. P. 50 – 58. DOI.org/10.1016/j.jaim.2017.07.008
21. Steelant B., Hox V., Hellings P. W. et al. Exercise and Sinonasal Disease // Immunol Allergy Clin North Am. – 2018. Vol. 38(2). P. 259 – 269. DOI10.1016/j.iac.2018.01.014.Epub 2018 Mar 2.
22. БКС Айенгар. Йога (путь к здоровью). Сыкт.: издательство «Флинта». – 2006г – 336с. ISBN 5-89750-252-8
23. БКС Айенгар. Прояснение пранаямы (Пранаяма дипика): пер. с англ. – М.: Институт йоги Патанджали, 2002г., 368 с., ил. ISBN 5-94071-001-8
24. Институт йоги Шри Йогендры, Сантакруз (Восток), Мумбай, Индия. Сайт института: https://theyogainstitute.org/yoga-relief-for-sinusitis/
25. Д. Брахмачари. Йога – сукшма – вьяяма. Простые упражнения для исцеления и очищения тела. Пер. с англ, под ред. И. Старых.— К.: «София», 2000.
26. С. Шивананда. Йога и здоровье. Перевод с англ. А. Соломарский – К.: «София», Ltd. 2000. – 256с. ISBN 5-220-00156-6.