Йога и сахарный диабет 1 типа

Определение и эпидемиология

Существует большое количество определений сахарного диабета (СД), акцентирующих внимание на различных особенностях и проявлениях этого заболевания. Наиболее простое и универсальное определение предложено ВОЗ еще в 1999 году и рассматривает СД  как синдром хронической гипергликемии.

В 9-м выпуске Алгоритмов специализированной помощи больным сахарным диабетом (2019), ведущими российскими эндокринологами предложено следующее определение данной патологии:

СД – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов, которые в этой связи рассматривают как характерные хронические осложнения СД.

СД – болезнь, которая обусловлена недостатком в организме (абсолютным и/или относительным) ключевого в регуляции энергетического обмена гормона инсулина, но при этом диагностический критерий СД – повышенный в определенной степени уровень глюкозы в крови.

Термин «абсолютная инсулиновая недостаточность» обозначает, что инсулин синтезируется поджелудочной железой в организме меньше нормы (СД 1 типа), однако если его секреция нормальная или даже повышенная, а при этом биологическое действие недостаточное (так называемая инсулинорезистентность), это состояние называют относительной инсулиновой недостаточностью (СД 2 типа).

 

По данным Федерального регистра СД (ФРСД) в РФ на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения),  из них: 92% (4,2 млн.) – СД 2 типа, 6% (256 тыс.) – СД 1 типа и 2% (90 тыс.) – другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД.

Однако, по результатам ряда эпидемиологических исследований, еще в 1998 году было сделано предположение, что реальная распространенность СД в России гораздо выше, и количество больных составляет 8 млн. чел. По данным диабетического атласа Международной диабетической федерации в 2015 г., в России общее число больных СД в возрасте от 20 до 79 лет достигает 12.1 млн. чел.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) – это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция ß-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

На долю СД 1 типа приходится примерно 6% всех регистрируемых случаев СД в РФ (по данным ФРСД). Из них:  26 373 чел.  – дети (10%),9 972 чел. – подростки (4%),219 857 чел. – взрослые (86%).

СД 1 типа гораздо реже встречается в популяции, чем СД 2 типа.

Риск СД 1 типа у детей составляет 1:300 (0,33%) и возрастает до 1:7 среди имеющих братьев и сестер с СД 1 типа, и заболеют 14,2% при наличии родных братьев или сестер, больных СД 1 типа.

СД 1 типа – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, и отмечен рост новых случаев СД 1 типа среди взрослых.

Наибольшее количество детей, больных СД 1 типа, зарегистрировано в Европе (140 тыс.), где распространенность этого типа СД самая высокая в мире. Также много детей, больных СД 1 типа, проживает в Юго-Восточной Азии, что обусловлено высокой численностью населения в этих странах.

Ежегодно в мире 89 тыс. детей заболевают СД 1 типа. Первый пик заболеваемости приходится на 5-7 лет, второй – на период пубертата. После пубертата у девушек заболеваемость снижается, а у молодых людей остается высокой до 29-35 лет. Заболеваемость СД 1 типа в мире возрастает в среднем на 3 % в год.

Этиология и патогенез 

В абсолютном большинстве всех регистрируемых  случаев СД 1 типа  – это иммуноопосредованная форма заболевания.

Идиопатическая или эссенциальная разновидность СД 1 типа в повседневной клинической практике встречается  редко (около 5-10%), этиология её неизвестна. При идиопатическом диабете, несмотря на абсолютный дефицит инсулина и склонность к кетоацидозу, не удается выявить маркеры аутоиммунного поражения островкового аппарата поджелудочной железы. Большинство пациентов с идиопатическим СД 1 типа имеют африканское происхождение и наследственную отягощенность к этому заболеванию.

Патогенез иммуноопосредованной формы СД 1 типа изучен значительно лучше. В 1986 году G.S.Eisenbarth предложил выделить 6 стадий патогенеза этой формы заболевания:

  1. Генетическая предрасположенность.
  2. Триггирование (запуск) аутоиммунных процессов.
  3. Стадия активных иммунных процессов.
  4. Прогрессирующее снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой.
  5. Клинически явный или манифестный СД.
  6. Полная деструкция ß-клеток.

СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности (1 стадия), для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения ß-клеток поджелудочной железы (2 стадия).

В настоящее время выделяют 3 группы факторов, способных запустить активные аутоиммунные реакции, разрушающие ß-клетки поджелудочной железы:

1 группа факторов – вирусы. Установлено, что развитию СД 1 типа нередко предшествует эпидемический  паротит, врожденная краснуха, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, герпетическая  и многие другие вирусные инфекции. Вирусы могут не только оказывать прямое цитолитическое действие на ß-клетки, но и провоцировать развитие аутоиммунных реакций, разрушающих островки Лангерганса.

2 группа факторов – химические вещества. Ряд химических соединений (аллоксан, стрептозотоцин и др.) имеют доказанное диабетогенное действие и активно используются в опытах на животных для моделирования СД 1 типа.

3 группа факторов – искусственное вскармливание. Доказано, что дети, вскормленные молочными смесями, в будущем имеют повышенный риск заболеть СД 1 типа. Возможно, это связано с действием белка коровьего молока, входящего в состав молочных смесей, а также функциональной незрелостью ЖКТ грудного ребенка, не позволяющей обеспечить надежный барьер чужеродному белку.

Не все люди, переболевшие вирусной инфекцией или вскормленные молочными смесями, заболевают иммуноопосредованной формой СД 1 типа. Для того чтобы это произошло, необходимо неблагоприятное сочетание целого ряда факторов и, в первую очередь, наличие наследственной предрасположенности.

Инициирование аутоиммунных реакций в отношении ß-клеток знаменует собой развитие 3 стадии патогенеза СД 1 типа. Разрушение ß-клеток обычно происходит медленно, постепенно и довольно длительное время (месяцы, годы) может не сопровождаться клинически значимым снижением секреции инсулина и нарушением обмена веществ. В данную стадию у пациента выявляются маркеры аутоиммунного поражения ß-клеток, но уровни сахара в крови и толерантность к глюкозе остается нормальной.

В 4 стадию патогенеза у обследуемых можно выявить ослабление раннего пика секреции инсулина, стимулированного глюкозой. Однако данные нарушения имеют субклинический характер, а уровень гликемии и толерантность к глюкозе на этой стадии остаются в пределах нормы. 3 и 4 стадии патогенеза называют бессимптомным СД.

При разрушении более 80-90% ß-клеток поджелудочной железы, развивается значимое для организма снижение секреции инсулина, приводящее к манифестации СД 1 типа (5 стадия патогенеза).

Манифестацию диабета нередко провоцирует дополнительные стрессовые факторы  (заболевание, травма). Любой стресс сопровождается повышением активности симпато-адреналовой системы, выбросом кортикостероидов и активацией других адаптационно-компенсаторных механизмов, что существенно влияет на чувствительность организма к инсулину. Уже имеющаяся инсулиновая недостаточность резко обостряется.  Повышенный уровень глюкозы в крови и дефицит её в клетках приводит к недостатку энергии и накоплению кетонов (продуктов расщепления жиров).

По мере прогрессирования заболевания происходит деструкция всех имеющихся ß-клеток и остаточная секреция инсулина полностью прекращается.

Наступает 6 стадия патогенеза, когда человек становиться полностью зависимым от экзогенного инсулина, а течение заболевания становится особенно лабильным, т.е. нарушение режима питания или инсулинотерапии немедленно отражаются на состоянии обмена веществ и самочувствии больного.

Абсолютная инсулиновая недостаточность при СД 1 типа требует пожизненной заместительной терапии инсулином с момента выявления болезни.

 

Клиническая картина и диагностика 

СД 1 типа обычно возникает в молодом возрасте, до 30 лет, с пиком заболеваемости в 12 лет.

В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме.

Клиника СД 1 типа варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза (ДКА) вплоть до развития коматозного состояния.

 

Неургентные проявления Ургентные проявления
Полидипсия, полиурия, полифагия Тяжелая дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»)
Энурез Многократная рвота
Прогрессирующая потеря массы тела Дыхание Куссмауля — равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом
Рецидивирующие кожные инфекции Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Слабость, утомляемость Расстройство сознания, дезориентация, прекоматозное или, реже, коматозное состояние
Вульвит, баланит

 

ДКА и диабетическая кома возникают на фоне абсолютной инсулиновой недостаточности, развиваются, как правило, при СД 1 типа и потому могут быть косвенным признаком СД 1 типа. Такие тяжелые метаболические нарушения чаще возникают в начале болезни у детей, поскольку среди них высока частота несвоевременной диагностики СД вследствие стремительного ухудшения метаболических показателей, в некоторых случаях в течение суток.

Диабетический кетоацидоз фатален без лечения. Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.

Диагностика СД  1 типа обычно не составляет проблемы, поскольку он с самого начала сопровождается отчетливыми специфическими симптомами (полиурией, полидипсией и т.п.). В этом случае, если в произвольно выбранное время суток уровень глюкозы в плазме венозной крови превышает 11,1 ммоль/л, диагноз СД считают установленным.

 

Осложнения СД 1 типа

Осложнения СД 1 типа можно разделить на острые и хронические.

К острым осложнениям относят:

ДКА (диабетический кетоацидоз)– острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, характеризующаяся абсолютной инсулиновой недостаточностью и проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы (>13,9 ммоль/л) и кетоновых тел (>5 ммоль/л) в крови или наличием их в мочи (>++) и развитием метаболического ацидоза (Ph<7,3) с различной степенью нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние) – острая метаболическая декомпенсация СД, характеризующаяся отсутствием кетоза или ацидоза, резко выраженной гипергликемией (как правило, выше 33 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы (>320 мосмоль/л) и резко выраженной дегидратацией. Чаще встречается у больных СД 2 типа, но может развиваться и у больных СД 1 типа, в том числе в дебюте СД 1 типа у детей.

Требует оказания срочной медицинской помощи.

 

Гипогликемия и гипогликемическая кома характеризуются резким снижением уровня глюкозы в крови (<3,9 ммоль/л).

Гипогликемия всегда требуют начала мероприятий по купированию гипогликемиинезависимо от наличия или отсутствия симптомов.

В случае самостоятельного купирования гипогликемии больным путем приема углеводов, гипогликемию называют легкой.

К тяжелым относят гипогликемии с различной степенью нарушения сознания (вплоть до гипогликемической комы), для выведения из которых потребовалась помощь другого человека – парентеральное введение декстрозы/глюкагона или кормление пациента, если он не может принять углеводы сам.

Тяжелые гипогликемии становятся причиной смерти 6-10% больных СД 1 типа. Собственно поражение головного мозга ведет к смерти редко. Летальные исходы чаще обусловлены сопутствующими гипогликемии факторами, например, алкогольной интоксикацией, аритмией, падением с черепно-мозговой травмой.

Причинами могут стать передозировка инсулином, несвоевременное или недостаточное принятие пищи после введённого инсулина, алкоголь, рвота, усиленная физическая нагрузка, беременность (1 триместр) и кормление грудью.

Для развития клинически значимых поздних осложнений СД 1 типа обычно требуется от 5 до 7 лет. Все поздние осложнения СД могут быть сгруппированы следующим образом:

 

  1. Осложнения, связанные с микроангиопатиями (повреждение мелких кровеносных сосудов):

-диабетическая ретинопатия (поражение сосудов сетчатки глаза вследствие хронической гипергликемии);

-диабетическая нефропатия (объединяет весь комплекс поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, которые развиваются в результате сбоев метаболизма углеводов и липидов в тканях почки);

  1. Осложнения, связанные с макроангиопатиями (повреждение сосудов крупного и среднего калибра, морфологическую основу которых составляет атеросклероз):

-ишемическая болезнь сердца;

-цереброваскулярная болезнь (заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге);

-диабетическая макроангиопатия нижних конечностей (заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза).

  1. Диабетическая нейропатия (диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон):

-сенсорная (чувствительная);

-моторная (двигательная);

-автономная (вегетативная).

  1. Синдром диабетической стопы (объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы).

 

Шкалы и опросники при СД 1 типа

Общие инструменты  оценки качества жизни при СД 1 типа:

  1. Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey – SF-36
  2. Nottingham Health Profile – NHP
  3. The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life -SEIQoL
  4. The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life — ADDQoL

Для скрининга диабетической нейропатии можно использовать  диагностические шкалы:

  1. Шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS).
  2. Визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома);
  3. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan NeuropathyScreening Instrument, MNSI)
  1. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.

 

Физическая реабилитация больного СД 1 типа

Эффективность физических нагрузок в компенсации СД любого типа известна давно. Физические нагрузки применялись задолго до открытия и внедрения в клиническую практику инсулина. Но со временем, на фоне инсулинотерапии, назначение физических упражнений, как средства снижающего уровень гликемии, стало формальным. Это было связано с появлением новых возможностей в лечении диабета и с тем, что физические нагрузки уже не рассматривались, как единственно необходимые. Влияние физической активности (далее ФА) на организм и самочувствие больного было не таким очевидным, как инъекции инсулина.

Однако со временем стало ясно, что лечение инсулином у большинства больных не ведет к полной компенсации заболевания.

Одедом Бар-Ор и Томасом Роулендом в 2009 г. было введено понятие «триады лечебных мероприятий» для больных СД, которое включает двигательную активность, диету и инсулинотерапию. Авторы указывают, что в связи с прочной взаимосвязью между отдельными компонентами этой триады, изменение любого из них требует одновременной коррекции двух остальных. [11]

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, оптимальной для пациентов с СД является регулярная ФА продолжительностью не менее 30 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 150 мин в неделю [2]. Во избежание неблагоприятных последствий рекомендуется начинать с ФА легкой или умеренной интенсивности с постепенным увеличением ее длительности и интенсивности [12]. При этом под интенсивностью следует понимать величину усилий, необходимых для осуществления какого-либо вида ФА  [13].

Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association’s (ADA)  уже более 25 лет активно участвует в разработке и распространении стандартов, руководящих принципов и соответствующих документов по менеджменту сахарного диабета. Рекомендации ADA по клинической практике рассматриваются как важные источники информации для работников здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом. Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов, в том числе, базируются на стандартах ADA.

Согласно выпускаемым ADA «Стандартам медицинской помощи при сахарном диабете» («Standards of Medical Care in Diabetes»), рекомендованная ФА для больных диабетом, сводится к следующему:

  1. Дети и подростки с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов либо преддиабетом должны заниматься аэробной физической активностью умеренной либо высокой интенсивности в течение 60 мин/сут и не менее 3 дней в неделю.

 

  1. Большинство взрослых пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов должны заниматься аэробной физической активностью умеренной или высокой интенсивности 150 мин или более в неделю (не менее 3 раз в неделю) и не более 2 дней подряд без активности. Более короткая продолжительность (минимум 75 мин/нед) интенсивной или интервальной тренировки может быть достаточной для молодых и физически более здоровых людей.

 

  1. Взрослые с сахарным диабетом 1-го или 2-го типов должны 2–3 раза в неделю заниматься резистентными упражнениями на постоянной основе.

 

  1. Все взрослые, особенно с сахарным диабетом 2-го типа, должны сокращать время, проведенное в сидячем положении. Для положительного эффекта в отношении уровня глюкозы в крови (особенно у лиц с сахарным диабетом 2-го типа) следует каждые 30 мин прерывать длительное сидение.

 

  1. Тренировки на гибкость и координацию рекомендуются 2–3 раза в неделю лицам пожилого возраста с сахарным диабетом. Йога и тай-цзы могут подходить для этого на основе индивидуальных предпочтений.

 

Общие рекомендации по физической активности для больных СД 1 типа сведены в таблицу.

 

Аэробные тренировки Силовые тренировки Тренировки на гибкость и баланс
Тип упражнений Продолжительные, ритмичные виды активности с включением больших мышечных групп (такие как, ходьба, плавание, велосипед, теннис, джоггинг, танцы, водные виды спорта, ролики, командный спорт). Могут выполняться непрерывно или как высокоинтенсивный интервальный тренинг.

Блочные тренажеры

Резистентные ленты

Упражнения с собственной массой тела (асаны йоги, выпады, прямое или боковое отжимание от пола, стена, стула и т.п)

Упражнения с гантелями, гирями.

Изометрические упражнения (н.п.статическое удержание поз в йоге)

Статические и динамические виды растяжки, в том числе йога.

Упражнения на баланс для пожилых больных могут включать в себя практику стояния на одной ноге, упражнения с использованием балансира, упражнения на укрепления мышц кора и нижней части туловища, тай-цзы.

Интенсивность От умеренной до высокой интенсивности* От умеренных (50-60% ОПМ**) до интенсивных (75-80% ОПМ).

Растяжение до точки натяжения или чувства легкого дискомфорта.

Упражнения на баланс от легкой до умеренной степени интенсивности.

Продолжитель-ность

Не менее 150 мин/нед

для большинства взрослых умеренной и высокой интенсивности. Для более подготовлен-

ных больных, которые способны стабильно бегать со скоростью 9,7 км/ч в течение 25 мин., 75 мин/нед. аэробной нагрузки высокой интенсивности может обеспечить аналогич-ные кардиозащитные и метаболические эффекты.

Не менее 8-10 упражнений, 1-3 сетов с повтором 10-15 раз в каждом сете. До чувства усталости при выполнении упражнений в каждом сете.

Удерживать статически или выполнять в динамическом режиме в течение 10-30 сек по 2-3 повторения на каждое упражнение.

Упражнения на тренировку баланса могут быть любой продолжительности.

Частота 3-7 дней в неделю, но не более, чем 2 последовательных дня без тренировки.

Не менее 2 дней в неделю (не подряд), предпочти-

тельно 3 раза в неделю.

Упражнения на растяжку и баланс рекомендовано выполнять 2-3 дня в неделю и более.
Прогресс

Прогресс заключается сначала в увеличении продолжительности тренировки, затем в увеличении интенсив-

ности. В случае детренированности начинать следует с низкой ФА, постепенно доводя до интенсивной 3 раза в неделю и более.

Начинать следует с умеренных силовых тренировок, включающих 10-15 повторений в сете, с увеличение веса или сопротивления только после того, как целевое количество повторений в сете может быть увеличено. Прогресс достигается в первую очередь путем увеличения количества сетов, и только за тем за счет частоты тренировок.

Прогресс в трени-

ровках над гибко-

стью и балансом достигается путем увеличения продол-

жительности и/или частоты занятий.

 

* Интенсивность аэробной физической  нагрузки определяется по ЧСС или с помощью   разговорного метода.

** ОПМ — максимальный вес, с которым человек может выполнить упражнение только 1 раз.

 

Для удобства все уровни аэробных нагрузок представлены в таблице:

 

Интенсивность %ЧССmax* Разговорная шкала
Легкая 50-63 Возможность петь без одышки
Умеренная 64-76 Возможность разговаривать или выговаривать отдельные предложения с небольшой одышкой
Высокая 77-93 Возможно строить мысли, но разговаривать сложно
Высокая/максимальная >93 Полная концентрация на тренировке, разговаривать невозможно
Максимальная 100 Отключение сознания, происходит только мышечная работа.

 

* %ЧССmax — % от максимальной частоты сердечных сокращений.

Максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) рассчитывается на основании возраста пациента по следующей формуле: ЧСС max = 220 — возраст.

При этом для определения тренировочной ЧСС для достижения необходимой интенсивности физической нагрузки используется формула Карвонена:

ЧССтрен. = (ЧССmax — ЧСС в покое) х интенсивность,%) + ЧСС в покое.

 

Больные СД зачастую ведут преимущественно малоподвижный образ жизни.

В практических целях был организован анонимный опрос среди больных СД 1 типа в диабетическом сообществе (https://vk.com/dnevnik.diabetika).

Задачей было выяснить, присутствует ли в жизни больного СД 1 типа регулярная физическая активность (3-5 раз в неделю).

В опросе приняло участие 239 человек.

Результаты опроса сведены в таблицу:

 

Да, регулярно занимаюсь спортом 47 % (112 голосов)
Нет 52% (127 голосов)
Из общего количества «нет» по причине:
опасаюсь риска гипогликемии 6 % (14 голосов)
не знаю, какой вид ФА мне доступен при моем заболевании 3 % (8 голосов)
отсутствия свободного времени 12 % (29 голосов)
чувствую себя слабым для ФА 12 % (29 голосов)
иная причина 20 % (47 голосов)

 

Таким образом, основной целью назначения физической активности при СД 1 типа должно быть  не  достижение каких-то определенных целей по физической форме, а прежде всего в гарантированном переходе больного из категории физически неактивных в категорию физически активных людей.

 

2.1  Аэробные тренировки при СД 1 типа.

 

В настоящее время имеется большое количество данных о том, что ФА очень полезна не только больным с ожирением и СД 2 типа, но и пациентам с  СД 1 типа [14].

По данным ряда авторов, регулярная ФА способствует улучшению не только  состояния углеводного обмена, но  и качества жизни в целом [15–18]. Однако, несмотря на очевидные преимущества активного образа жизни и положительного влияния ФА на состояние здоровья, многие больные СД сознательно отказываются от дополнительной ФА из-за высокого риска развития гипогликемии [19, 20].

 

СД и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой взаимоотягощающие заболевания.

При диабете ССЗ встречаются в 2-5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и острое нарушение мозгового кровообращения.

Упражнения аэробной направленности являются самым эффективным средством профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, что в свою очередь снижает смертность и увеличивает продолжительность жизни при СД 1 типа.

 

Включение в план реабилитации больного СД 1 типа регулярной аэробной нагрузки способствует улучшению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в частности, происходит снижение ЧСС и АД в ответ на заданную физическую нагрузку,  а также повышение максимального потребления кислорода (МПК) в результате активации центральных и периферических механизмов адаптации к физической нагрузке.

В результате повышения в сыворотке уровня ХЛВП и снижения триглицеридов аэробные нагрузки оказывают антисклеротический эффект на организм больного СД 1 типа, что снижает риски развития ССЗ при СД.

Также способствуют снижению веса и коррекции фигуры (снижается жировая масса и абдоминальный жир) и  увеличивают способности организма противостоять стрессам, снижают чувство депрессии и тревожные расстройства, повышают общую самооценку больного.

 

Как отмечалось ранее, большинству взрослых с диабетом типа 1 следует еженедельно заниматься физическими упражнениями средней или высокой интенсивности не менее 150 минут или более. Также рекомендуется, чтобы эти действия выполнялись не менее 3 дней в течение недели и, чтобы люди не допускали перерыва между сеансами активности более 2 дней для поддержания более высокого уровня чувствительности к инсулину. Тем не менее, в настоящее время признается, что более молодые или более физически здоровые люди могут получить аналогичные преимущества в отношении сердечно-сосудистой системы и фитнеса от выполнения высокоинтенсивных или высокоинтенсивных интервальных тренировок (ВИИТ), если в сумме они составляют минимум 75 минут в неделю [21,22,23].

Взрослые с диабетом 1 типа могут заниматься ВИИТ и контролировать уровень глюкозы в крови с помощью соответствующих изменений режима [24, 25], который может включать больше инсулина во время и после, а также активность и сниженную дозировку инсулина в течение ночи, наряду с приемом пищи, чтобы предотвратить ночную гипогликемию. Но, поскольку безопасность и эффективность данного вида тренировок остаются неясными для некоторых взрослых, больные СД 1 типа, которые планируют  такие тренировки, должны быть клинически стабильными, уже регулярно выполнять упражнения умеренной или более высокой интенсивности и, возможно, находиться под наблюдением при начале ВИИТ [26]. Данный вид тренировок подходит не всем больным СД 1 типа.

 

2.2.Силовые тренировки при СД 1 типа.

Больным СД 1 типа рекомендовано проводить  2–3 занятия в неделю с отягощениями в непоследовательные дни с использованием различных методов силовых тренировок.  Хотя более тяжелые тренировки с отягощениями улучшают гликемический контроль и силу в большей степени, чем более легкие веса или домашние занятия [27], все тренировки с отягощениями могут привести к увеличению силы, что, в свою очередь, может привести к улучшению баланса и способности жить независимо и выполнять повседневные действия больным диабетом.

Гликемическое воздействие упражнений с отягощениями у взрослых с диабетом 1 типа остается вопросом дискуссий. Силовые упражнения могут снизить риск развития гипогликемии, вызванной физической нагрузкой, при диабете 1 типа [28]. Когда и аэробные упражнения, и упражнения с отягощениями выполняются во время одиночной тренировки, было показано, что выполнение упражнений с отягощениями в первую очередь может помочь поддерживать гликемический баланс больше, чем когда аэробные упражнения выполняются перед тренировкой с отягощениями [29]. Таким образом, изменение порядка действий в зависимости от уровня глюкозы в крови может минимизировать риск гипогликемии.

 

2.3. Упражнения на гибкость и баланс при СД 1 типа.

В программе физической реабилитации больного СД 1 типа больший акцент делается и на включение упражнений на гибкость для улучшения диапазона движений вокруг суставов у людей всех возрастов и сбалансированной активности для улучшения походки и предотвращения падений у пожилых людей.

И упражнения на гибкость, и тренировку равновесия рекомендуется выполнять минимум 2–3 раза в неделю, особенно пожилым людям. Включение обоих видов тренировок  важно для поддержания хорошего качества  жизни больного СД 1 типа, поскольку ограниченная подвижность суставов часто встречается у пожилых людей и при длительном стаже диабете из-за  конечных продуктов гликирования белков, которые образуются в результате естественного старения и гипергликемии [30]. Растяжка увеличивает диапазон движений вокруг суставов и увеличивает гибкость [31], а тренировка равновесия может снизить риск падений за счет улучшения равновесия и походки [32].

Поражения связок и суставов при СД, снижающие гибкость, встречаются достаточно часто (адгезивный капсулит плечевого сустава, карпальный туннельный синдром и др.) и обусловлены осложнениями СД (нейропатией), сопутствующими метаболическими нарушениями (гликированием белков, подагрой) и другими причинами [10].

Для повышения гибкости тела хорошо подходит йога. Регулярная практика асан на растяжение дает следующие положительные эффекты:

-увеличивается объем движений в суставах;

-позволяют достичь расслабления напряженных мышц, уменьшить боль в мышцах и суставах;

-снижают риск травм (в т.ч. спортивных) и падения из-за сниженной гибкости;

-являются хорошей профилактикой возрастного снижения гибкости, при гиподинамии и диабете.

Проводимые исследования по влиянию практики йоги и тай-цзы на здоровье в основном касаются больных СД 2 типа.

Согласно ряду исследований, йога может способствовать улучшению гликемического контроля, уровня липидов и состава тела у взрослых с диабетом 2 типа [33]. Тренировки тай-цзы могут улучшить гликемический контроль, нейропатические симптомы, баланс и некоторые аспекты качества жизни у  диабетических пациентов с невропатией [34].

Тренировки на гибкость и баланс  при диабете не ставят своей целью улучшение гликемии или аэробных показателей, а направлены на повышение гибкости, мышечной силы, улучшения психоэмоционального состояния больного и других параметров здоровья с целью профилактики поздних осложнений диабета.

 

Для многих больных диабетом, ведущих малоподвижный образ жизни и пожилых людей, страдающих диабетом, отправной точкой для начала физической активности может служить увеличение ежедневной бытовой активности  такой как, выгул собаки или  садоводство,   с постепенным переходом к более структурированной деятельности по ФА.

 

2.4.Обследования больных СД 1 типа перед началом назначения физической активности.

Минимальное необходимое обследование больного СД 1 типа при назначении физической активности включает определение АД, ЧСС и массы тела больного.

Специальное медицинское освидетельствование перед тренировкой не требуется для бессимптомных, малоподвижных людей, которые хотят начать физическую активность низкой или умеренной интенсивности, не превышающую требований быстрой ходьбы или повседневной жизни [35]. Рекомендовать  взрослым в обязательном порядке получить какое-либо медицинское разрешение, например, до начала ходьбы, является ненужным препятствием, которое не обязательно сделает для них упражнения безопаснее.

Однако взрослые с СД 1 типа, которые планируют тренироваться с более высокой интенсивностью, чем это делается в настоящее время, или которые будут считаться подверженными высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний (например, имеют повышенный холестерин в крови, курят и т. д.) или другие осложнения со здоровьем от выполнения таких действий, рекомендуется пройти предтренировочный врачебный осмотр, который может рекомендовать тестирование с физической нагрузкой [36].

Пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний должны начинать ФА с коротких низкоинтенсивных нагрузок и постепенно увеличивать их продолжительность и интенсивность.

Следует особо учитывать патологические состояния (неконтролируемая артериальная гипертензия, пролиферативная ретинопатия, вегетативная и периферическая нейропатия, язвы стопы, стопа Шарко), предрасполагающие к получению травм или являющиеся противопоказаниями к определенным видам тренировок.

 

Состояния Противопоказания
Уровень гликемии >13 ммоль/л в сочетании с ацетонурией или > 16 ммоль/л, даже без ацетонурии. Любой вид ФА
Тяжелая гипогликемия Любой вид ФА в течение 48 часов
Острое ретинальное кровоизлияние Любой вид ФА
Неконтролируемая АГ Любой вид ФА
Кардиальная автономная нейропатия Назначение ФА только по согласованию с кардиологом (проведение нагрузочного теста с ЭКГ-мониторированием).

Гемофтальм (кровоизлияние в полость стекловидного тела), отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки.

Макулярный отек и глаукома.

Препролиферативная ретинопатия.

ФА с резким повышением АД или внутриглазного давления (подъемы тяжестей, задержки дыхания) бокс, состязательные спортивные соревнования, ФА высокой интенсивности и продолжительности.

Может быть показано проведение нагрузочного стресс-теста с ЭКГ-мониторированием.

Пролиферативная ретинопатия

ФА с резким повышением АД или внутриглазного давления (подъемы тяжестей, задержки дыхания) бокс, состязательные спортивные соревнования, ФА высокой интенсивности и продолжительности, интенсивные аэробные упражнения, бег, игры с ракеткой, скуба-дайвинг.

Предпочтительны низкоинтенсивные аэробные нагрузки (ходьба, велотренажер, плавание без ныряния).

Может быть показано проведение нагрузочного теста с ЭКГ-мониторированием.

Возраст старше 40 лет

 

Назначение ФА только по согласованию с кардиологом (проведение нагрузочного теста с ЭКГ-мониторированием).

Возраст 30-40 лет в случае:

— стажа диабета более 10 лет

— артериальной гипертензии, дислипидемии

— курения

— пролиферативной или препролиферативной ретинопатии

-нефропатии (в том числе на  стадии микроальбуминурии)

Назначение ФА только по согласованию с кардиологом (проведение нагрузочного теста с ЭКГ-мониторированием).

Ишемическая болезнь сердца

Цереброваскулярные болезни

Макроангиопатия нижних конечностей

Автономная нейропатия

ХПН

Назначение ФА только по согласованию с кардиологом (проведение нагрузочного теста с ЭКГ-мониторированием).
Незажившая язва стопы или ее деформация Упражнения с подъемом тяжестей

 

При этом важно отметить, что в данном случае речь не идет о бытовой ФА.

При наличии у пациента диабетической ретинопатии перед проведением ФА умеренной/высокой интенсивности рекомендован осмотр офтальмолога. Это связано с тем, что даже непродолжительное упражнение повышает АД не только в системном кровотоке, но и сосудах глаз.

С осторожностью рекомендованы физические нагрузки [2]:

-в таких видах спорта,  при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. п.);

-при    нарушении распознавания симптомов гипогликемии;

-при дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония).

Рекомендуется осмотр нижних конечностей для определения их отека и пульса, а также неврологическое обследование, если больной отмечал приступы головокружения или обморочные состояния во время физической нагрузки[10].

 

2.5. Контроль гликемии во время физической активности.

Всем больным  с СД 1 типа вне зависимости от способа подачи инсулина необходим обязательный  контроль гликемии до и после ФА.

При уровне глюкозы в крови <5,0 ммоль/л рекомендован дополнительный прием 1–2 ХЕ быстроусвояемых углеводов, а при гликемии 5,1–7,0 ммоль/л — медленноусвояемых углеводов. Каждому пациенту рекомендовано иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: при кратковременной ФА — не менее 4 ХЕ, при длительной — не менее 10 ХЕ [2].

Дополнительный самоконтроль рекомендовано проводить при длительной ФА каждые 1–2 ч, а также при возникновении симптомов гипогликемии.

Симптомы гипогликемии: приступ голода, шум в ушах, двоение или нарушение зрения, головокружение, слабость, тремор рук, дрожание тела, головная боль, тошнота, нервозность и др.

Гипогликемия, возникшая у больного диабетом на фоне ФА, устраняется также, как и развившаяся по любой другой причине, т.е. путем приема быстрых углеводов.

На уровень глюкозы в крови влияют тип, время, интенсивность и продолжительность упражнений, а также многие другие факторы. Различные виды деятельности, скорее всего, потребуют индивидуальной корректировки потребления углеводов и пищи, а также дозировки инсулина во время и после тренировки.

Аэробные упражнения после еды обычно снижают уровень глюкозы в крови, особенно во время длительной активности. Однако выполнение упражнений во время голодания приводит к более стабильной гликемии с меньшим снижением или даже небольшим увеличением общего уровня глюкозы. Очень интенсивные занятия либо поддерживают, либо повышают уровень глюкозы в крови, в зависимости от их продолжительности.

Таким образом, различные гликемические реакции на физическую активность делают практически невозможными единообразные рекомендации для больного СД 1 типа.

 

Также следует иметь в виду, что в течение 24 часов после физической нагрузки у пациентов с СД 1 типа может развиться отсроченная гипогликемия [37]. Подобное явление связано с увеличением чувствительности тканей к действию инсулина после ФА. При этом, согласно исследованию, проведенному Gomez et al., значительно меньшее количество гипогликемических реакций возникало, если ФА была в утренние часы, в сравнении с занятиями, проведенными в обед. При этом чаще всего гипогликемические реакции возникали в течение 15–24 ч после ФА [37]. Однако, в некоторых случаях, при высокой концентрации глюкозы в крови, они могут оказывать противоположное действие.

Очень интенсивные упражнения, такие как спринт, короткие, но интенсивные аэробные упражнения и тяжелый пауэрлифтинг, могут способствовать гипергликемии, особенно при повышенном исходном уровне глюкозы в крови [38]. Тем не менее, ряд стратегий может уменьшить гипергликемию, вызванную физической нагрузкой. Например, если больной СД 1 типа при выполнении аэробных упражнений умеренной интенсивности предрасположен к развитию гипогликемии во время и после тренировки, целесообразно включать силовые или другие упражнения высокой интенсивности в начало тренировки. И наоборот, если тренировка проходит при относительно высоких показателях глюкозы в крови, то ее лучше начинать с аэробных упражнений, а завершать силовыми [10].

 

2.6. Особенности  физической реабилитации больного СД 1 типа при наличии хронических осложнений диабета.

 

2.6.1. Периферическая нейропатия (ПН).

 

ПН – наличие симптомов и/или признаков дисфункции периферических нервов у лиц с диабетом после исключения других, не связанных с диабетом причин.

 

Снижение или повышение порога болевой чувствительности в конечностях приводят к повышению риска нарушения целостности кожных покровов, инфекции, деструкции суставов при некоторых видах физических упражнений. Поэтому следует провести тщательную оценку того, что периферическая нейропатия не нарушает кинестетическую или проприоцептивную чувствительность во время физической активности, особенно у лиц с тяжелой нейропатией [39].

В одном исследовании изучалось, увеличивает ли снижение периферической чувствительности, вызванное диабетической нейропатией, потребность во внимании, необходимую для контроля и регулирования походки.

Испытуемые: двенадцать пациентов с диабетом и периферической невропатией и 7 контрольных субъектов, все добровольцы.

Основные критерии результатов: оценивали время простой реакции и кинематику модели походки (амплитуда цикла, продолжительность цикла, скорость цикла, частота вращения педалей и процент времени, проведенного в фазе одиночной поддержки).

Выводы: Пациенты с диабетической нейропатией демонстрируют менее дестабилизирующую и более консервативную походку, чем контрольные субъекты. Повышенная потребность во внимании при походке у пациентов с диабетической нейропатией, наряду с их более консервативным паттерном походки, предполагает, что отсутствие проприоцепции ног влияет на контроль походки. Уменьшение сенсорной информации делает контроль походки более когнитивно зависимым у людей с диабетической нейропатией, чем у контрольных субъектов [40].

Было проведено исследование об эффективности лечебной физкультуры на функцию походки у пациентов с диабетической периферической нейропатией. Метаанализ включал с себя литературу, опубликованную в период с октября 2010 г. по май 2020 г., проводился с использованием следующих электронных баз данных; PubMed, AMED, CINAHL, ScienceDirect, Кокрановская библиотека, PEDro и Google Scholar. В этот обзор были включены рандомизированные контрольные испытания, проведенные для определения эффективности лечебной физкультуры на функцию походки у пациентов с диабетической нейропатией. Основными критериями оценки функции походки были тест на шестиминутную ходьбу, тест на 10-метровую ходьбу и шкалу  Tinetti. Были проанализированы девять рандомизированных контролируемых испытаний с 370 участниками. Из них восемь исследований доказали его эффективность в отношении функции походки у лиц с диабетической периферической нейропатией.

Результаты этого исследования показали, что лечебная физкультура улучшает функцию ходьбы у пациентов с ДПН. Специальные программы тренировок, включая диапазон движений, укрепление мышц, круговые тренировки, упражнения на растяжку, походку и упражнения на равновесие, могут улучшить походку пациентов с диабетом и периферической нейропатией. При принятии клинических решений следует учитывать тип и интенсивность упражнений, а также переносимость каждого упражнения пациентом [41].

ФА легкой или умеренной интенсивности может предотвращать развитие периферической нейропатии.  Тем не менее, длительная ходьба, как способ повышения физической формы больного, в случае наличия ПН может усугублять течение заболевания и увеличивать риски поражения стопы.

В данном случае, больному следует предложить альтернативные формы физической активности, направленные на сохранение амплитуды движения в суставах (йога, стретчинг); упражнения с легкими или умеренными весами (при отсутствии открытых ран стопы); упражнения сидя; велотренажер; плавание и аквааэробику.

Не рекомендуется джоггинг, так как на его фоне в 3 раза повышается давление на стопу в сравнении с ходьбой.

Активный образ жизни с периферической нейропатией требует надлежащего ухода за стопами для предотвращения, выявления и лечения проблем на ранней стадии, чтобы избежать язв стопы и ампутации.

Пациентам с ампутацией регулярные физические нагрузки  показаны  с целью улучшения состояния сердечно-сосудистой системы, повышения чувства физического и психического здоровья, облегчения реинтеграции в социальную среду.

 

2.6.2. Диабетическая автономная нейропатия (ДАН).

Проявляется в поражении вегетативных (автономных) функций организма, которые регулируют деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов.

Среди осложнений СД диабетической автономной нейропатии (ДАН) принадлежит особое место, так как ДАН характеризуется полисиндромностью проявлений.

 

Форма ДАН Возможные проявления
Сердечно-сосудистая (кардиальная) Тахикардия покоя, фиксированный ригидный сердечный выброс, аритмии, ортостатическая гипотония, безболевая ишемия и ишемия миокарда, артериальная гипертония, снижение толерантности к физической нагрузке
Гастроинтестинальная Атония пищевода, гастрапарез, гипомоторика кишечника, рефлюкс-эзофагит, диарея, атония желчного пузыря, реактивный панкреатит, абдоминальный болевой синдром
Урогенитальная Атония мочеточников и мочевого пузыря, рефлюкс и стаз мочи, склонность к развитию мочевой инфекции, эректильная дисфункция (около 50% больных)
Нарушение системы дыхания Апноэ, гипервентиляционный синдром, нарушение центрального контроля процессов дыхания
Нарушение терморегуляции Субфебрильная температура
Нейропатия мозгового слоя надпочечников Бессимптомная гипогликемия

 

Автономная нейропатия может повысить риск вызванных физической нагрузкой травмы или побочных эффектов за счет снижения сердечной реакции на упражнения, постуральной гипотензии, нарушенной терморегуляции, нарушения ночного зрения из-за нарушенной папиллярной реакции, а также большей восприимчивости к гипогликемии. Сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия также является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смерти и тихой (безболевой, немой) ишемии миокарда. Поэтому люди с диабетической вегетативной нейропатией должны пройти предварительное обследование у кардиолога для решения вопроса о целесообразности проведения у них сердечно-сосудистых стресс-тестов, прежде чем начать физическую активность, более интенсивную, чем та, к которой они привыкли [39].

При любой форме автономной нейропатии физические упражнения оказывают положительное влияние и являются одним из эффективных методов консервативного лечения.

Регулярные упражнения повышают вариабельность сердечных сокращений, и это указывает на смещение кардиального симпато-вагального баланса в сторону доминирования парасимпатических влияний. Таким образом, регулярные тренировки являются эффективным средством коррекции автономной дерегуляции при диабете [10].

 

При назначении ФА необходимо иметь в виду риски развития гипотонии после интенсивной физической нагрузки.

При наличии ортостатической гипотензии избегать быстрых изменений направления движений во время активности.

В связи с нарушением терморегуляции следует избегать занятий в помещениях с низкой или высокой температурой, так как это увеличивает риск дегидратации.

В случае гастропареза необходимо тщательно планировать ФА, чтобы избежать возможного развития гипогликемии во время упражнений, выполняемых после приема пищи.

 

2.6.3. Диабетическая нефропатия (ДН).

ДН — это специфическое поражение почек при СД, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек (прежде всего – фильтрационной функции почек) и развитию хронической почечной недостаточности.

Было проведено исследование с целью оценить, как физическая активность предсказывает развитие и прогрессирование диабетической нефропатии у пациентов с СД 1 типа.

Исследование (время наблюдения 6,4 ± 3,1 года) включало 1390 пациентов (48,5% мужчин, средний возраст 37,0 ± 12,4 года, продолжительность диабета 20,4 ± 12,3 года), участвовавших в общенациональном многоцентровом исследовании финской диабетической нефропатии (FinnDiane). Физическая активность в свободное время (LTPA) оценивалась с помощью утвержденного опросника самооценки.

Полученные результаты:

Возможные механизмы, с помощью которых физическая активность может предотвратить развитие диабетических осложнений, включают снижение АД и улучшение липидного профиля, гликемического контроля, чувствительности к инсулину и эндотелиальной функции. Эффект, опосредованный изменениями чувствительности к инсулину, особенно привлекателен, поскольку считается, что инсулинорезистентность играет важную роль в развитии диабетических осложнений, включая микроальбуминурию. Кроме того, было показано, что физическая активность обладает противовоспалительным действием, а хроническое воспаление средней степени тяжести участвует в патогенезе диабетических осложнений. Наконец, согласно гипотезе Стено, увеличение показателя UAER (альбумин в моче) было предложено в качестве маркера глобальной сосудистой дисфункции у пациентов с диабетом 1 типа, и было показано, что интервенции с упражнениями улучшают функцию эндотелия у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. В соответствии с этим, данный анализ показывает, что HbA1c , АД и ИМТ устранили связь между LTPA и прогрессированием почечного заболевания, что может указывать на то, что возможная защитная роль LTPA опосредуется этими динамическими факторами.

Это исследование впервые в перспективе демонстрирует взаимосвязь между физической активностью и риском диабетической нефропатии у пациентов с диабетом 1 типа. Данные свидетельствуют о том, что физическая активность, и в частности ее интенсивность, могут влиять на возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии при диабете 1 типа [42].

Зачастую пациенты с клиническими признаками ДН страдают ренальной (почечной) артериальной гипертензией. Данные пациенты перед началом ФА должны быть обследованы врачом, получить от него заключение о допустимости регулярной физической нагрузки, а в ряде случаев у таких больных необходимо провести специальные кардиологическое обследование с целью  выявления признаков ИБС и нарушений сердечного ритма.

Степень повышения АД напрямую зависит от интенсивности физической нагрузки. В связи с этим, у пациентов с ДН начальные тренировки должны быть низкой интенсивности и непродолжительными. Пациентам с поздними стадиями нефропатии противопоказаны интенсивные физические нагрузки, задержки дыхания, так как они обычно сопровождаются резким повышением АД.

При занятии йогой следует с осмотрительностью  относиться к включению в практику симпатотонических техник (капалабхати, бхастрика, активные динамические виньясы, сурья-бхедана) и вводить их под контролем артериального давления и с применением адекватных компенсирующих (парасимпатических) техник [4].

В том случае, если у пациента с ДН наблюдается анемия, она должна быть устранена до начала регулярной ФА.

Физические нагрузки для пациентов, находящихся на терапии системным диализом.

Легкие и умеренной интенсивности упражнения рекомендуются, в том числе, больным на диализе, включая день диализа.

Регулярная физическая активность и выполняемые упражнения – такие как плавание, велотренажер до или во время гемодиализа, йога или тай-цзы,- могут иметь много полезных эффектов для пациентов, получающих терапию системным гемодиализом; и вопрос о том, выполняет ли пациент регулярные физические упражнения, должен быть частью рутинной оценки состояния пациента [43]. Умеренной интенсивности аэробные упражнения, которые проводятся под наблюдением в день диализа в домашних условиях, повышают комплаенс.

Занятия йогой уменьшают боль, ощущение истощения, нарушения сна, а также улучшают биохимические показатели у больных на гемодиализе.

В одном из исследований принимали участие 37 пациентов, получавших терапию системным гемодиализом и разделенных на две группы: группа, выполнявшая упражнения йоги по 30 минут дважды в неделю в течение 3 месяцев, а также контрольная группа. По истечении трех месяцев в группе, выполнявшей практику йоги, зафиксировано снижение болевого синдрома на 37%, общей слабости на 55%, нарушений сна на 25%, мочевины крови на 29%, креатинина на 14%, холестерина на 15%, а также увеличение количества эритроцитов на 11% и силы сжатия кистью на 15% по сравнению с контрольной [44].

Упражнения противопоказаны больным на диализе, если нарушены такие показатели, как гематокрит, уровни сыворотки в крови кальция, натрия или магния.

После трансплантации почки больные могут начать тренировки через 6-8 недель, если их состояние стабильно и нет признаков отторжения почки.

 

2.6.4.Болезни периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз).

При наличии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, когда нет язв на ногах и других проявлений этой болезни, препятствующих выполнению определенных упражнений, противопоказаний к физической нагрузке нет.

Более того, ходьба или другие упражнения, направленные на улучшение состояния мышц нижних конечностей, улучшают в ногах кровообращение и тем самым могут предотвратить развитие язвы стопы.

При появлении боли в ногах во время физической активности необходимо пересмотреть интенсивность физической нагрузки на соответствующие группы мышц.

Если ФА  вызывает значительную боль, то рекомендуется делать упражнения на другие мышечные группы, например, упражнения в положении сидя, в воде, резистентные упражнения для верхней части тела или на тренажере.

Таким образом, при  СД 1 типа регулярная физическая активность необходима для поддержания на хорошем уровне физической формы больного,  улучшения его психоэмоционального состояния, а также для замедления прогрессирования хронических осложнений диабета, например, диабетической нейропатии.  При любом осложнении СД 1 типа всегда можно подобрать комплекс упражнений, который позволит улучшить самочувствие больного и стать ему более активным и независимым.  Неважно, какой вид активности выбран пациентом, главное, чтобы физическая активность была регулярной и соответствовала принципам  безопасности тренировок и учитывала  наличие тех или иных противопоказаний у больного СД 1 типа.

 

Построение практики йоги  при СД 1 типа

В предыдущих главах работы было доказано, что разнообразная физическая активность играет существенную роль в реабилитации больных СД  1 типа.

Инсулинотерапия является единственным и обязательным методом лечения данного заболевания, но физически активный образ жизни, наряду с соблюдением режима инсулинотерапии и диеты, помогает в значительной степени снизить риски возникновения поздних осложнений диабета, которые являются основными причинами, приводящими к  инвалидизации и смерти при данном заболевании.

Огромную роль в жизни больного СД 1 типа отводится аэробной физической нагрузке, так как данный вид активности помогает снизить риски возникновения ССЗ.

Йога не является видом аэробной тренировки. Вместе с тем, йога обладает большим арсеналом техник, которые можно направить на профилактику осложнений диабета.

Основные эффекты, которые могут быть достигнуты практикой йоги при СД 1 типа:

— усиление общего и периферического кровообращения;

— улучшение кровообращения и состояния глазных яблок и окружающих их тканей;

— снижение тонуса резистивных сосудов;

— выравнивание вегетативного тонуса;

— воздействие на локальные мышцы;

— положительное влияние на позвоночный столб и на внутренние органы;

— ликвидация венозных и лимфатических застойных явлений;

— стимуляция пищеварительной, репродуктивной и мочевыделительной систем;

— улучшение проприорецепции, равновесия и координации;

— комплексное воздействие на связочный, мышечный и суставной аппарат стоп и голеней;

— увеличение объема движений в суставах;

— снижение уровня депрессии и тревожных расстройств.

Данные положительные эффекты могут замедлить  прогрессирование осложнений СД 1 типа, а также поддержать на хорошем уровне физическую форму и психоэмоциональное состояние пациента, тем самым продлив и значительно улучшив качество жизни человека с данным заболеванием.

В целом практика йоги при СД 1 типа может быть достаточно разнообразной. Для достижения перечисленных выше положительных эффектов, занятие может включать в себя:

  1. Сукшма-вьяямы на кисти, стопы; вьяямы на шейно-грудной отдел позвоночника, вьяямы на плечевой пояс.
  2. Вьяямы для глаз.
  3. Цикл марджариасаны.
  4. Программу ЙТ плоскостопия.
  5. Асаны на баланс.
  6. Наклоны, прогибы, скручивающие элементы.
  7. Перевернутые асаны.
  8. Брюшные манипуляции (Уддияна-бандха, Агнисара-дхаути, Наули).
  9. Мула-бандха, Ашвини-мудра, Ваджроли-мудра.
  10. Базовые дыхательные техники: полное йоговское дыхание, дыхание Уджайи, пранаяма Нади-Шодхана. При возможности освоение гиповентиляционных техник.
  11. Брамари пранаяма.
  12. Техники релаксации: Шавасана, Йога-Нидра.

 

К противопоказанным техникам при СД 1 типа, по мнению автора данной работы, следует отнести:

1.Капалабхати, Бхастрика с длительным выполнением – гипервентиляционные техники, приводящие к спазмированию сосудов.

2.Шанк-Пракшалана — очистительная процедура, сопряжена с высоким риском возникновения гипогликемии.

 

 

  • Вариант построения комплекса по программе «Йогатерапия при СД 1 типа».

 

  1. Предварительная настройка внимания в положении стоя. Глаза закрыты, расслабляем лицо, плечи, руки, осознаем дыхание.
  2. Похлопывания, растирания ладоней, вьяямы на кисти рук.
  3. Вьяямы на шейный отдел позвоночника.
  4. Вьяямы на плечевой пояс.
  5. Комплекс на стопы. Дыхание Уджайи.
  6. Сурья-Намаскар ШС или Сурья-Намаскар терапевтический вариант из ЙТ позвоночника.
  7. Врикшасана

Вирабхадрасана I

Вирабхадрасана III

Адхо Мухква Шванасана

Урдха Чутаранга Дандасана

  1. Цикл Марджариасаны. Скручивающие элементы в Марджариасане.
  2. Дандасана

Паршва-сукхасана / Ардха-матсиендрасана

Джану-ширшасана – Ардха пурвоттанасана

Пашчимоттанасана – Пурвоттанасана

  1. Ардха Бхуджангасана (мула-бандха)– Баласана

Шалабхасана/Сарпасана (мула-бандха)– Шашанкасана.

  1. Комплекс «крокодил»
  2. Паванамухкстасана.
  3. Сарвангасана/Випарита карани мудра (ашвини-мудра) – Матсиасана
  4. Нади-Шодхана/ПЙД
  5. Шавасана.

 

При наличии хронических осложнений  при СД 1 типа практика йоги должна строиться с учетом имеющихся противопоказаний.

 

  • Описание практических случаев при СД 1типа.
Начало занятий Через 2 месяца

Пациент 1:

Молодой человек, 18 лет.

СД 1 типа с октября 2018 г (стаж 1 год 9 мес)

НbA1C 6.3%

Сопутствующие заболевания:

Бронхиальная астма (атопическая) вне обострения (в возрасте 3,5 лет)

Инсулинотерапия: Левемир 10 ед/сутки, Новорапид 2,5-3 ед/на прием пищи.

 1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=100

Ролевое (физич)ф-ние Rp=75

Боль P=84

Общее здоровье Gh=62

Жизнеспособность Vt=45

Соц.ф-ние Sf=87,5

Эмоц. ф-ние Re=33.33

Психическое здоровье Mh=68

2. Шкала депрессии Бека

11 баллов – легкая депрессия (субдепрессия)

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 0

Отсутствие

 

1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=100

Ролевое (физич)ф-ние Rp=75

Боль P=100

Общее здоровье Gh=82

Жизнеспособность Vt=65

Соц.ф-ние Sf=75

Эмоц. ф-ние Re=33.33

Психическое здоровье Mh=80

2. Шкала депрессии Бека

5 баллов – отсутствие депрессивных симптомов

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 0

Отсутствие

Пациент 2:

Девушка, 23 года.

СД 1 типа с марта 2018 г (стаж 2 г 4 мес)

HbA1C 8,1%

Сопутствующие заболевания:

Бронхиальная астма в ремиссии (в 3 года)

Миопия, ангиопатия сетчатки,

Микроаденома гипофиза. АИТ, эутериоз. Мелкая киста шишковидной железы.

Отеки (нижние конечности, лицо).

Бронхит/пневмония 2-3 раза в год последние 3 года.

Инсулинотерапия: Левемир 16 ед./сутки, Новорапид – 1ед/1ХЕ на прием пищи.

1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=85.00

Ролевое (физич) ф-ние Rp=100 Боль P=100

Общее здоровье Gh=67

Жизнеспособность Vt= 65

Соц.ф-ние Sf=62.5

Эмоц. ф-ние Re=33,33

Психическое здоровье Mh=64

2.Шкала депрессии Бека

5 баллов – отсутствие депрессивных симптомов

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 0

Отсутствие

1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=95.00

Ролевое (физич) ф-ние Rp=100 Боль P=100

Общее здоровье Gh=72

Жизнеспособность Vt= 90

Соц.ф-ние Sf=100

Эмоц. ф-ние Re=100

Психическое здоровье Mh=92

2.Шкала депрессии Бека

1 балл – отсутствие депрессивных симптомов

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 0

Отсутствие

Пациент 3:

Девушка, 17 лет

СД 1 типа с декабря 2004 г (стаж 16 лет)

HbA1C – 9.1 %

Декомпенсация заболевания в течении последнего года.

Сопутствующие заболевания:

Начальное проявление признаков диабетической сенсорной полинейропатии верхних и нижних конечностей.

Астено-вегетативный синдром.

Инсулинотерапия: Тресиба – 23 ед/сутки, Новорапид  1,5 ед/1 ХЕ на прием пищи.

1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=95.00

Ролевое (физич) ф-ние Rp=100 Боль P=84

Общее здоровье Gh=57

Жизнеспособность Vt= 65

Соц.ф-ние Sf=75

Эмоц. ф-ние Re=66,67

Психическое здоровье Mh=72

2.Шкала депрессии Бека

15 баллов – легкая депрессия (субдепрессия)

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 2

Умеренная нейропатия

1. SF-36:

Физ.ф-ние Pf=95.00

Ролевое (физич) ф-ние Rp=100 Боль P=100

Общее здоровье Gh=67

Жизнеспособность Vt= 60

Соц.ф-ние Sf=100

Эмоц. ф-ние Re=100

Психическое здоровье Mh=56

2.Шкала депрессии Бека

9 баллов – отсутствие депрессивных симптомов

3.Шкала бальной оценки симптомов нейропатии – 2

Умеренная нейропатия

Пациент 1.

Молодой человек, СД 1 типа в стадии компенсации. Высокая физическая активность. Занятия капоэйрой 4-5 раз в неделю по 1,5 часа. Акробатика 1 раз в неделю – 1 час. В связи с тем, что у пациента изначально высокий уровень физической подготовки,  практика йоги была построена на основе предложенного комплекса.

Дополнительно были учтены жалобы на мышечную боль и напряжение в спине после тренировок. Программа занятий включала в себя:

  1. Комплекс ЙТ при СД 1 типа.
  2. Комплекс ЙТ позвоночника.
  3. Техники ПИР для нормализации тонуса:

— шейного отдела позвоночника;

— большой грудной мышцы;

— мышц межлопаточной зоны.

  1. Практика ПЙД, Нади-Шодхана.
  2. Техники релаксации: длительная шавасана и йога-нидра.
  3. Для самостоятельных упражнений дома рекомендовалось выполнять цикл марджариасаны и комплекс «крокодил».

После занятий наблюдалось снижение уровня гликемии в среднем на 2-4 ммоль/л. Отсроченных гипогликемий после занятий не наблюдалось. Коррекции доз инсулинотерапии не производилось.

 

Пациент 2.

Девушка, СД 1 типа в стадии декомпенсации. Физическая активность низкая. Длительная сидячая работа (до 12 часов в смену). За основу был взят комплекс ЙТ позвоночника. Дополнительно была учтены склонность к отекам.

Программа занятий включала в себя:

  1. Комплекс ЙТ позвоночника.
  2. Практика Уджайи-вьяям на вдохе.
  3. Для улучшения венозного возврата из органов малого таза – ашвини-мудра, мула-бандха.
  4. Уддияна-бандха.
  5. В качестве перевернутых положений – упрощенный вариант випарита-карани мудра (ноги на стену). В сочетании с динамической мула-бандхой и вьяямами на стопы.
  6. Исключены длительные фиксации в асанах; асаны, повышающие давление на брюшную полость; перевернутые положения, в которых таз находится выше уровня головы (по причине наличия заболеваний глаз).
  7. В виду отсутствия за последний год лабораторных обследований крови и мочи, рекомендовано сдать данные анализы с целью контроля функции почек.

Даны рекомендации по «бытовой» профилактике венозного застоя и по повышению уровня базовой физической активности.

После занятий наблюдалось снижение уровня гликемии в среднем на 2-5 ммоль/л. Коррекции доз инсулинотерапии не производилось.

Пациент 3.

Девушка, СД 1 типа в стадии декомпенсации. Физическая активность низкая.

За основу был взят комплекс ЙТ позвоночника. Акцент в практике на нарушение осанки (гиперкифоз по результатам визуальной диагностики осанки сбоку). Работа с мышцами тазового дна (отмечается стрессовое недержание мочи при кашле, смехе).

Программа занятий включала в себя:

  1. Комплекс ЙТ Позвоночника.
  2. Комплекс ЙТ грудного кифоза:

— ПИР большой грудной мышцы;

— элементы на супинацию плеча.

  1. Укрепление мышц тазового дна: мула-бандха, ашвини-мудра в динамическом и статическом режиме.
  2. Даны рекомендации по увеличению базовой физической активности.

Пациентка добавила ежедневные длительные  пешие прогулки (минимум 12 000 шагов в день 5 раз в неделю). Спустя месяц увеличилась частота гипогликемических явлений, в связи с чем снижена доза базального инсулина с 23 до 21 ед/сут. (по рекомендации эндокринолога).

Для сравнительного анализа пациентка предоставила отчет, сформированный  с помощью установленной системы непрерывного мониторинга глюкозы Free Style Libre.

Для наглядного сравнения данные сведены в таблицу.

 

Показатель 15.06-15.07 18.08-14.09
Средний уровень глюкозы 9,3 ммоль/л. 7,8 ммоль/л.
% времени в пределах целевого диапазона глюкозы (3-10 ммоль/л) 51% 67%

% времени выше целевого диапазона глюкозы

(>10 ммоль/л)

42% 23%

% времени ниже целевого диапазона глюкозы

(<3 ммоль/л)

7% 10%
Гипогликемические явления 26 36

 

С увеличением физической активности произошло значительное улучшение по целевым показателям компенсации диабета. Медиана среднего уровня глюкозы во втором отчетном периоде  также имеет менее выраженные пики, что является значимым показателем в контроле осложнений диабета.

Увеличение частоты гипогликемий во второй половине дня и ночью дает предположение о том, что это отсроченные гипогликемии после физической активности днем. Как видно из графиков, пациентка имела склонность к ночным гипогликемиям (начиная с 5 утра) и до начала физической активности. Но с ее увеличением отмечаются  гипогликемии  в более ранние часы (с 3 утра). В связи с этим, пациенткой произведена коррекция дозы базального инсулина с 23 до 21 ед./сут.

Данный практический случай наглядно показывает важность и высокую роль физической активности в компенсации уровня глюкозы при СД 1 типа, как одного из ключевых факторов, влияющих на развитие хронических осложнений диабета.

 

Список литературы:

 

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова, — 9-й выпуск (дополненный). М.;2019.
  2. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Год утверждения (частота пересмотра):2019. Министерство Здравоохранения РФ.
  3. Диабетологическая практика /под общей ред. А.В. Древаля. – М.:ГЭОТАР-Медиа,2018.
  4. Фролов,А. Йогатерапия: Хатха-йога как метод реабилитации/А.Фролов; -2-е изд., испр. и доп.-Москва: Ориенталия,2016.-474 с.: ил.-(Самадхи)
  5. Свами Шивананда. Йога-терапия. Авторизованный перевод, примечания и дополнения Андрея Сидерского. Изд. София, 2009.
  6. Йога Дипика: прояснение йоги/Б.К.С.Айенгар; Пер.с англ. – 4-е изд. – М.: Альпина нон-фикшн, 2015.
  7. Свами Сатьянанда Сарасвати. АСАНА ПРАНАЯМА МУДРА БАНДХА: Издательство «София»; 2000
  8. Шишкова Ю. А, Мотовилин О. Г., Суркова Е. В., Майоров А. Ю. «Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования» Сахарный диабет, no. 3, 2011, pp. 70-75.
  9. Демидова Т.Ю., Кожевников А.А. Диабетическая ретинопатия: история, современные подходы к ведению, перспективные взгляды на профилактику и лечение//Сахарный диабет. -2020. – Т.23. — №1. – С.95-105
  10. Физическая активность и сахарный диабет /А.В.Древаль, О.А.Древаль.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020
  11. Бар-Ор О. Здоровье детей и двигательная активность: от физиологических основ до практического применения/О.Бар-Ор, Т.Роуланд; пер.с англ. И.Андреева. – К.: Олимп. Лит.,2009.- С.261-277
  12. Riddell M.C., Zaharieva D.P. et al. Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles. J Diabetes Sci Technol. 2015; 9 (6):1217–1226.
  13. И.А. Барсуков, А.А. Демина Физическая нагрузка у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: принципы коррекции помповой инсулинотерапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;1(I):36-43.
  14. Franc S., Daoudi A., Pochat A. et al. Insulin-based strategies to prevent hypoglycaemia during and after exercise in adult patients with type 1 diabetes on pump therapy: the DIABRASPORT randomized study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2015;17:1150–1157.
  15. Kavookjian J., Elswick B.M., Whetsel T. Interventions for being active among individuals with diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2007;33:962–988.
  16. Li G., Zhang P., Wang J. et al. The long term effects of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study a 20-year follow-up study. Lancet. 2008;371:1783–1789.
  17. Look AHEAD Research Group. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2010;170:1566–1575.
  18. Shiroma E.J., Lee I–Min. Physical activity and cardiovascular health: lessons learned from epidemiological studies across age, gender, and race/ethnicity. Circulation. 2010;122:743–752
  19. Al Khalifah R.A., Suppere C. et al. Association of aerobic fitness level with exercise-induced hypoglycaemia in Type 1 diabetes. Diabet Med. Dec. 2016;33(12):1686–1690.
  20. Gomez A.M., Gomez C., Aschner P. et al. Effects of Performing Morning Versus Afternoon Exercise on Glycemic Control and Hypoglycemia Frequency in Type 1 Diabetes Patients on Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy. Journal of Diabetes Science and Technology. 2015;9(3):619–624.
  21. Кольберг С.Р., Сигал Р.Дж., Ярдли Дж.Э., Ридделл М.С., Данстан Д.В., Демпси П.С. и др. Физическая активность / упражнения и диабет: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом (2016) 39: 2065–79. DOI: 10.2337 / dc16-1728
  22. Тоноли С., Хейман Э., Руландс Б., Буйсе Л., Чунг С.С., Бертойн С. и др. Влияние различных типов острых и хронических (тренировочных) упражнений на гликемический контроль при сахарном диабете 1 типа: метаанализ. Sports Med (2012) 42: 1059–80. DOI: 10.2165 / 11635380-000000000-00000
  23. Джеллейман Ч., Йетс Т., О’Донован Дж., Грей Л.Дж., Кинг Дж. А., Кхунти К. и др. Влияние высокоинтенсивных интервальных тренировок на регуляцию глюкозы и инсулинорезистентность: метаанализ. Obes Rev (2015) 16: 942–61. DOI: 10.1111 / obr.12317
  24. Тоноли С., Хейман Э., Руландс Б., Буйсе Л., Чунг С.С., Бертойн С. и др. Влияние различных типов острых и хронических (тренировочных) упражнений на гликемический контроль при сахарном диабете 1 типа: метаанализ. Sports Med (2012) 42: 1059–80. DOI: 10.2165 / 11635380-000000000-00000
  25. Dube MC, Lavoie C, Weisnagel SJ. Глюкоза или периодические упражнения высокой интенсивности у потребителей гларгина / глулизина с СД1. Med Sci Sports Exerc (2013) 45: 3–7. DOI: 10.1249 / MSS.0b013e31826c6ad3
  26. Левингер И., Шоу С.С., Степто Н.К., Кассар С., Макэйнч А.Дж., Читам С. и др. То, что вас не убивает, делает вас лучше: систематический обзор интервальных упражнений высокой интенсивности для пациентов с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Clin Med Insights Cardiol (2015) 9: 53–63. DOI: 10.4137 / CMC.S26230
  27. Вилли К.А., Сингх М.А. Борьба с инсулинорезистентностью у пожилых людей с ожирением и сахарным диабетом 2 типа: набирайте вес. Уход за диабетом (2003) 26: 1580–8.
  28. Ярдли Дж. Э., Кенни Г. П., Перкинс Б. А., Риддел М. С., Балаа Н., Малкольм Дж. И др. Сопротивление против аэробных упражнений: острые эффекты на гликемию при диабете 1 типа. Уход за диабетом (2013) 36: 537–42. DOI: 10.2337 / dc12-0963
  29. Ярдли Дж. Э., Кенни Г. П., Перкинс Б. А., Риддел М. С., Малкольм Дж., Булай П. и др. Влияние выполнения упражнений с отягощениями до и после аэробных упражнений на гликемию при диабете 1 типа. Уход за диабетом (2012) 35: 669–75. DOI: 10.2337 / dc11-1844
  30. Абате М., Скьявоне С., Пелотти П., Салини В. Ограниченная подвижность суставов при диабете и старении: последние достижения в патогенезе и терапии. Int J Immunopathol Pharmacol (2010) 23: 997–1003.
  31. Herriott MT, Colberg SR, Parson HK, Nunnold T., Vinik AI. Влияние 8 недель тренировок на гибкость и сопротивление у пожилых людей с диабетом 2 типа. Уход за диабетом (2004) 27: 2988–9.
  32. Моррисон С., Кольберг С. Р., Мариано М., Парсон Х. К., Виник А. И.. Тренировка на равновесие снижает риск падений у пожилых людей с диабетом 2 типа. Уход за диабетом (2010) 33: 748–50. DOI: 10.2337 / dc09-1699
  33. Иннес К.Е., Селфе Т.К. Йога для взрослых с диабетом 2 типа: систематический обзор контролируемых исследований. Diabetes Res (2016), 2016: 6979370. DOI: 10.1155 / 2016/6979370
  34. Ан С., Сонг Р. Влияние упражнений тай-цзы на контроль уровня глюкозы, показатели невропатии, баланс и качество жизни у пациентов с диабетом 2 типа и невропатией. J Альтернативное дополнение Med (2012) 18: 1172–8. DOI: 10.1089 / acm.2011.0690
  35. ColbergSR (2017) Ключевые моменты из обновленных рекомендаций по упражнениям и диабету. Фронт. Эндокринол. 8:33. DOI: 10.3389 / fendo.2017.00033
  36. Кольберг С.Р., Сигал Р.Дж., Фернхолл Б., Регенштайнер Дж. Г., Блиссмер Б.Дж., Рубин Р.Р. и др. Упражнения и диабет 2 типа: Американский колледж спортивной медицины и Американская диабетическая ассоциация: заявление о совместной позиции. Уход за диабетом (2010) 33: e147–67. DOI: 10.2337 / dc10-9990
  37. Gomez A.M., Gomez C., Aschner P. et al. Effects of Performing Morning Versus Afternoon Exercise on Glycemic Control and Hypoglycemia Frequency in Type 1 Diabetes Patients on Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy. Journal of Diabetes Science and Technology. 2015;9(3):619–624.
  38. Марлисс Э.Б., Вранич М. Интенсивные упражнения оказывают уникальное влияние как на высвобождение инсулина, так и на его роль в глюкорегуляции: последствия для диабета. Диабет (2002) 51 (Приложение 1): S271–83.
  39. American Diabetes Association (2018) 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes–2018. Diabetes Care, Jan., 41 (Suppl. 1): S38–S50.
  40. Courtemanche R, Teasdale N, Boucher P, Fleury M, Lajoie Y, Bard C. Gait problems in diabetic neuropathic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(9):849-855. doi:10.1016/s0003-9993(96)90269-5
  41. Melese H, Alamer A, Hailu Temesgen M, Kahsay G. Effectiveness of Exercise Therapy on Gait Function in Diabetic Peripheral Neuropathy Patients: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020;13:2753-2764
  42. Wadén J, Tikkanen HK, Forsblom C, et al. Leisure-time physical activity and development and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes: the FinnDiane Study. Diabetologia. 2015;58(5):929-936. doi:10.1007/s00125-015-3499-6
  43. Kutner, 2007 – Kutner N.G. How can exercise be incorporated into the routine care of patients on dialysis?//Int Urol Nephrol.2007.39(4). Pp. 1281-1285.
  44. Yurtkuran et al.,2007 – Yurtkuran M., Alp A.,Dilek K. A Modified yoga-based exercise program in hemodialysis patients: A randomized controlled study //Complement Ther Med.2007.September.№15(3). Epub 2006, August 22.

 

 

Поделиться:

Читайте также: