Йога и сердечная недостаточность (часть вторая)

АВТОР: Paula Rei Pullen, Georgia State University, Department of Kinesiology and Health, 2009

Перевод с английского — Людмила Остапчук (Одесса)

Первую часть данной статьи можно прочесть здесь

Психосоциальные проблемы

Коморбидность  (с лат. — со — вместе + morbus — болезнь) — наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него) при сердечной недостаточности включает в себя психологические расстройства, ограничение социальных функций и качества жизни (10). Это не удивительно, ведь СН ассоциируется с повышенным риском заболеваемости и смертности. Эти психосоциальные аспекты ускоряют госпитализацию в каждом 2-3 случае у пациентов с СН (24). Психосоциальные аспекты имеют несколько путей воздействия на физиологию. Уровни катехоламинов в плазме повышаются при наличии неконтролируемого стресса, что ведет к пагубному влиянию на сердечные и иммунные функции (33). Другим психосоциальным фактором является способ адаптации к стрессу, который влияет на здоровое поведение индивидуума. Например, отрицание может принять форму подавления осознания серьёзности заболевания, что ведет к снижению соблюдения врачебных рекомендаций по лечению и образу жизни. При СН в списке психологических факторов, которые неблагоприятно влияют на течение болезни, находятся депрессия, тревожность и различные стили адаптации. Оказалось, что депрессия повышает риск ИБС и смертность в целом у пациентов с СН, даже после проверки других факторов риска – таких, как возраст, пол, функциональный класс согласно классификации NYHA, фракцию выброса сердца, уровни натрийуретического пептида типа В (1, 63). Функциональная классификация NYHA описывает СН, основываясь на выраженности симптомов СН. (Таблица 1) (63).

ТАБЛИЦА 1.

Шкала функциональной классификации СН Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA)

Депрессия также играет значимую роль в формировании высоких показателей повторной госпитализации у пациентов с СН (60). Были обследованы различные группы пациентов с серьёзной депрессией: молодого возраста, хронически больные, нетрудоспособные и пациенты старшего возраста. В результате у них был выявлен низкий уровень соблюдения предписанного лечения (23). Поэтому, возможно, несоблюдение режима лечения может быть основным фактором, ускоряющим повторную госпитализацию у пациентов с СН (87).

Депрессия распространена в популяции пациентов с СН и встречается в 25% случаев. Кроме того, почти у половины из них присутствуют симптомы, которые свидетельствуют о дистимии (расстройство настроения без видимой причины) — более мягкой форме клинической депрессии (60). Точная и своевременная идентификация и лечение психологических проблем у пациентов с СН может значительно повысить их функциональный уровень, результатом чего будет улучшение физического состояния здоровья (70, 78). По данным Мюрберга и Фюрце (95), депрессия имеет долгосрочное влияние (около 6 лет) на смертность среди пациентов с СН; симптомы депрессии были значимыми предвестниками смерти. Вопрос, который осталось прояснить в отношении смерти и депрессии — может ли лечение депрессии снизить будущие риски и уровень заболеваемости (29). Выяснилось, что йога снижает степень депрессии и может иметь благотворный эффект на больных сердечными заболеваниями (75).

Тревожность – это обстоятельство, которое часто присутствует в связи с депрессией. Пациенты с СН часто испытывают значительную тревожность из-за физических симптомов одышки, плохой переносимости физических нагрузок и опасений, касающихся прогноза. Социальные и финансовые трудности, влияние болезни на семейное положение и положение в профессиональной среде, вероятно, создают дальнейшие условия для нарастания тревожности у пациентов с СН.

С точки зрения медицины уровень психического стресса считается существенным с того момента, когда он может негативно воздействовать на симпатическую нервную деятельность, региональный кровоток и эндотелий-обусловленную вазодилатацию у больных СН (93, 111). Стресс может стать причиной повышения частоты сердечных сокращений, что имеет негативное воздействие на коронарное кровоснабжение из-за уменьшения длительности диастолы (периода расслабления сердца) — вследствие чего уменьшается время доставки кислорода миокарду. Тахикардия снижает доставку кислорода к сердцу, в то время как потребность в миокарда в кислороде повышается. Это может создать замкнутый круг, когда пациенты становятся чрезмерно встревоженными своим физическим состоянием, что откликается еще большим усилением тревожности и как следствие — учащением работы сердца, снижением коронарного кровоснабжения и еще большим ухудшением самочувствия. Беспокойство на предмет физических возможностей и тревога по поводу участия в физических активностях могут также мешать попыткам кардиореабилитации (64)

Хронические инвалидизирующие заболевания, такие как СН, могут приводить к стрессу, что подталкивает больного искать различные адаптивные стратегии (126). Приспособлением называются когнитивные и поведенческие попытки либо избегать стрессовых ситуаций, либо активно делать что-то, чтобы изменить или справиться с ситуацией (91). Общая дефиниция адаптационного стиля – способ, посредством которого индивидуум отвечает на стрессовую ситуацию. Разные люди справляются с негативными или стрессовыми жизненными событиями разными способами, что потенциально может воздействовать на их физическое и психологическое благополучие (47). Стиль адаптации является медиатором между стрессовыми жизненными ситуациями и возможными последствиями – такими, как депрессия и тревожность, которые влияют на смертность у больных СН. В работе, исследующей связь между стилями адаптации и смертностью у пациентов с СН, 119 амбулаторных больных были оценены по 6 показателям Опросника «Поведение в стрессовых ситуациях» — COPE inventory (94). Низкий показатель проактивного стиля адаптации, и высокий показатель негативного стиля адаптационных навыков были по большей части ассоциированы с высокой заболеваемостью и смертностью (102).

Несмотря на ограничения жизни с СН и явный успех образовательных программ по инфаркту миокарда, клиницисты начали обращать больше внимания на психологические проблемы пациентов с СН совсем недавно. Некоторые авторы сейчас предполагают, что различные воздействия, мишенью которых являются психологические факторы, связанные с СН, могут улучшить соблюдение терапевтических назначений, снизить сопутствующие стрессовые факторы и привести к улучшению качества жизни, что непосредственно связано со здоровьем пациента (26).

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

При изучении влияния различных методов воздействия на больных с СН качество жизни (КЖ) является важным показателем, поэтому многочисленные исследования были посвящены оценке эффективности различных методов воздействия на уровень качества жизни (как фактора, который влияет на состояние здоровья) среди людей с СН (52, 48). Точность измерения уровня КЖ у пациентов с СН является вопросом, важным для дальнейшего рассмотрения в отношении исследовательского и клинического применения (30, 45).

Одно из таких исследований изучало взаимосвязь между способностью переносить физическую нагрузку, КЖ и различными способами, оценивающими функциональную способность у больных с СН (62). У 36 пациентов со стабильными симптомами СН и подтвержденной дисфункцией левого желудочка измеряли способность переносить физическую нагрузку, используя 3 разных метода: нагрузочный тест на беговой дорожке (тредмил-тест), шестиминутный тест ходьбы (ходьба в самостоятельно-выбранной скорости — self-paced hall walk), шагомер (педометр) для домашнего использования. Исследователи пришли к заключению, что разные методы не дали сравнимые результаты в своей корреляции по отношению к КЖ и гемодинамическим показателям (уровень сердечного выброса и кровоток в мышцах левой голени). Домашняя активность, по показателям шагомера, коррелировала в полной мере с показателями КЖ и кровотоком в мышце голени. Интересно, что шестиминутный тест ходьбы и тредмил-тест коррелировали друг с другом, но не с показателем КЖ и гемодинамики. Автор предположил, что показания шагомера могут предоставить более надежные данные относительно личных ощущений физического здоровья у пациентов. Пациенты с более высоким кровотоком в мышцах голени с большей вероятностью имели более высокий показатель уровня жизни, так как они обладали способностью быть более активными. То, что показатели шагомера не соотносились с нагрузочным тестом на базе лаборатории, подкрепляет точку зрения утверждающую, что тесты измеряют разнотипные и взаимодополняющие аспекты способности переносить физическую нагрузку.

Качество жизни может быть улучшено посредством программы домашней ходьбы. Одно предварительное исследование изучало влияние программы домашней ходьбы на общее время сна, физическую активность и КЖ у пожилых женщин класса II и III диастолической СН по классификации NYHA (55). Пациенты случайным образом были определены либо в группу 12-недельной программы ходьбы в домашнем режиме (n=13), или в группу только исключительно образовательного характера (контрольная, n=10). У женщин обеих (в экспериментальной и контрольной) групп не было выявлено никаких межгрупповых отличий в отношении каких-либо исходных показателей. Итоги сравнили внутри каждой группы в начале исследования и по истечению 12 недель. В экспериментальной группе наблюдалось улучшение в общем времени сна (P<0.01) и весомый для СН показатель КЖ (P<0.05), хотя депрессивная симптоматика не снизилась значительным образом (P<0.07). У женщин, которых определили в контрольную группу, не выявили никаких изменений ни в одном из итоговых показателей. Предварительные выводы исследования говорят о том, что программа ходьбы с постепенно нарастающей скоростью может улучшить общее время сна и качество жизни у пожилых женщин с диастолической СН. Более обширные исследования могут оценить долгосрочную пользу от регулярной ходьбы на характер сна, КЖ и психологические функции в этой популяции.

В целом, КЖ для пациентов с СН – это феномен, на который воздействуют различные психологические и физические компоненты. На заболеваемость и смертность возможно влиять положительно, внедряя альтернативные стратегии лечения, в дополнение к стандартному медицинскому обслуживанию. Например, посредством улучшения адаптационной стратегии пациента или предоставления инструкций по выполнению физических упражнений под контролем инструктора с целью улучшить КЖ и понизить расходы на лечение.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Кардиореабилитация. Предотвращение СН посредством снижения факторов сердечного риска и лечение метаболических предвестников СН – является идеальной лечебной стратегией для потенциальных «сердечников» (6). Тем не менее, для тех больных, у которых уже присутствует диагноз СН, программа реабилитации при болезнях сердца предлагает второй шанс приобрести навык вести позитивный образ жизни. Реабилитация при болезнях сердца с назначением физической активности – важный компонент в организации больных СН с симптомами сердечной одышки физического напряжения (32). Повышение максимального потребления кислорода, сердечного выброса и улучшение функций сосудов – это только несколько из всех клинических благ, достигаемых посредством реабилитационных программ для больных сердечными заболеваниями (125). Большинству пациентов, о которых идет речь в подобных реабилитационных программах, поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца (coronary artery disease — CAD). Для участия в программах по реабилитации пациентов с болезнями сердца необходимым условием является направление терапевта. Обычно пациенты проходят первичную оценку, где измеряют их способность переносить физическую нагрузку и составляют индивидуальные рекомендации в отношении физической активности. Тренировки под присмотром инструктора могут проводиться три раза в неделю от 3 до 12 месяцев. Используется дистанционно контролируемая электрокардиограмма (ЭКГ) для установления отправных показателей на период первых недель физических упражнений. Длительность постоянного ЭКГ-мониторинга зависит от индивидуальных рисков и ответа гемодинамики на упражнения во время тренировок. Об улучшении показателей качества жизни и кардиореспираторных функций у пациентов с СН было официально сообщено по истечению 12-месячного участия в программе аэробных упражнений (74).

К сожалению, материально-технические и практические аспекты участия в формальных реабилитационных программах для больных сердечными недугами препятствуют многим пациентам следовать рекомендациям ( или направлению) терапевта пройти программу реабилитации на базе больницы. Финансовые, социальные и семейные проблемы – также находятся в списке препятствий к соблюдению предписаний. Купер и др. (34) исследовал посещаемость реабилитационных занятий и веру больных в отношении реабилитационной программы. 65% больных имели веру в успех физической реабилитации. Было выявлено 4 вида препятствий. Значительные различия причин-препятствий наблюдались при сравнении тех, кто посещал программу и не посещал ее. Были выявлены следующие факторы, формирующие то или иное отношение к реабилитации: осознание необходимости занятий, интерес к упражнениям, практические ограничения и личные пристрастия. В похожем исследовании был тематически проанализирован опрос пациентов после инфаркта миокарда и было обнаружено, что на детерминанты ответственного отношения и следования правилам реабилитационной программы влияли финансовые, семейные и социальные обстоятельства, несмотря на поддержку и вдохновение, которую им предоставляли во время данной программы. Исследователи пришли к выводу, что маловероятно ожидать 100% участия в данных программах.

Влияние посредством ходьбы

Соблюдать программы физической тренировки довольно сложно; факторы, которые влияют на решимость принимать участие в реабилитационных программах при сердечных заболеваниях, включают финансовый и социальный аспекты, а также готовность семьи принимать участие и содействовать (58). Основываясь на предположении, что большая часть пациентов с сердечными заболеваниями не будет принимать участие в сессиях физических упражнений под надзором инструктора, можно утверждать, что физическая активность в домашних условиях может стать разумной альтернативой, к которой необходимо стремиться. В идеале, квалифицированный медицинский работник должен назначить комплекс упражнений и наблюдать пациента с СН, согласно программе реабилитации. Для тех, кто не может участвовать в формальных программах, практической и безопасной альтернативой может стать домашняя или общественная программа ходьбы или физических упражнений. При таких обстоятельствах терапевт или врач-физиолог мог бы разработать комплекс на индивидуальной основе для домашнего использования. Было официально заявлено, что программы ходьбы для домашнего использования являются безопасными для пациентов с СН и могут быть внедрены для улучшения соблюдения предписаний (46).

В исследовании, которое изучало связь между ежедневным уровнем физической активности и долгосрочным прогнозом (127), пришли к выводу, что количество пройденных шагов дома, по показателям шагомера, который носили пациенты с СН (N=84), более точно прогнозирует продолжительность жизни, чем лабораторные нагрузочные тесты. Количество шагов, зафиксированное педометром, спрогнозировало уровень смертности у пациентов с СН (49). Использование шагомера для изучения уровня активности и способности переносить физические нагрузки у пациентов с СН, изначально заявленное Коули и соавт. (36) в 1991 году, слабо коррелировало с результатами нагрузочного теста на беговой дорожке. Однако во втором исследовании, где минутный объем сердца (МОС) измерялся опосредовано по принципу Фика, МОС коррелировал значительно (p< 0.001) с привычной активностью по показателям педометра (35). И наоборот, связь между результатами нагрузочного теста и МОС была слабой (P=0.245). Таким образом автор пришел к заключению, что МОС – достоверный индекс для определения переносимости физической нагрузки пациентом, в том случае, если скорость ходьбы задается самостоятельно, но не подходит для исследований при прохождении нагрузочного теста на беговой дорожке.

Клинически важно придерживаться режима тренировок, так как от соблюдения режима напрямую зависит эффективность воздействия и конечный результат тренировок. Есть исследование, которое рассматривало обоснованность шагомеров для контроля соблюдения режима тренировок во время программы ходьбы в домашнем режиме у пациентов с СН (7). Обоснованность использования педометра для пациентов с СН определялось посредством отбора тех пациентов, у которых показатель количества пройденных шагов повысился как минимум на 10% (обозначены как «приверженцы», то есть дисциплинированные участники), также у кого наблюдалось значительное повышение в их функциональном статусе, что определялось посредством 6-тиминутного теста ходьбы и теста максимального потребления кислорода. Принимая во внимание предыдущие исследования, дополнительное использование педометра для измерения домашней физической активности и стимулирования уровня соблюдения режима программы по ходьбе в домашних условиях, будет считаться целесообразным.

Польза физических упражнений

Физические упражнения рекомендованы и являются безопасными и благотворными для стабильных, должным образом скомпенсированных пациентов с СН, хотя их влияние на смертность пока не определено (120). Компенсированная СН относится к состоянию, когда многие из сопровождающих симптомов СН (например, задержка жидкости и отёк лёгких) были стабилизированы или улучшены благодаря медицинскому воздействию. Исследования показывают, что комплексы физических упражнений, индивидуально подобранные для участников с СН, хорошо переносятся и дают положительную адаптацию на мышечном, метаболическом и нейрогормональном уровне (71, 77).

В результате сравнительно большого (N=94) рандомизированного исследования, которое рассматривало влияние физических упражнений на протяжении 1 года на пациентов с СН (NYHA II-IV), пришли к выводу, что регулярные физические упражнения, выполняемые на протяжении длительного периода, улучшают функциональную способность и качество жизни у пациентов с хронической СН (9). Дополнительно, пациенты с дисфункцией левого желудочка смогли смягчить симптоматику, улучшив нейрогормональную функцию и понизить уровень сосудосуживающих гормонов посредством участия в программе реабилитации. Зачастую пациенты с СН теряют способность заниматься физкультурой (особенно теми её вариантами, которые требуют динамических движений больших групп мышц) в связи со слабостью и одышкой. «Союзником» в борьбе с порочным кругом дальнейшей непереносимости физической активности и атрофии периферических мышц для пациентов с СН могут стать медицинские рекомендации, обеспечивающие безопасный прогресс в тренировке (31). Также сообщалось о положительном влиянии физических упражнений на структуру мышц, эндотелиальные функции, секрецию катехоламина и периферическое усвоение кислорода (39). Комитет по физическим упражнениям для укрепления здоровья, реабилитации и профилактике Американской Ассоциации Сердца рекомендует медицинским страховым компаниям поддержать тренировочные программы, которые следуют их курсу действий, основанном на существующих подтверждениях о том, что пациенты с СН получают пользу от тренировок (106).

Фото с сайта cardioagent.ru

Специфика назначения комплексов

Американский Колледж Спортивной Медицины (The American College of Sports Medicine — ACSM) опубликовал рекомендации, которые рассматривали специфику упражнений для пациентов с СН и меры по улучшению их физического состояния (129). Пациенты с СН, которые рассматриваются как кандидаты для тренировок, должны быть клинически стабильными, способными переносить физическую нагрузку, равную как минимум 3 метаболическим единицам (ME) и находиться под присмотром терапевта. Составление комплекса должно основываться на результатах стресс-теста (беговая дорожка или велоэргометр). Интенсивность тренировки зависит от целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая соответствует значению от 40 до 70% максимального потребления кислорода. Данное руководство рекомендует, чтобы длительность тренировки была от 20 до 40 минут за сессию с частотой от 3 до 7 дней в неделю. Данные по дополнительным медицинским тестам, таким как эхокардиограмма и результаты зондирования сердца, принимаются во внимание при составлении программы физических упражнений. Рекомендуется использовать более длительные периоды разминки и заминки (10-15 минут каждый) и избегать изометрических техник. Исходное время тренировочного комплекса увеличивается постепенно с добавлением интервала от 2 до 6 минут, с 1-2 минутным перерывом между подходами с тем, чтобы избежать появления симптоматики. Интенсивность тренировки не должна провоцировать ухудшение одышки или других симптомов. При этом у пациентов с СН может быть замедленная хронотропная реакция, что делает изменения ЧСС в ответ на упражнения менее надежным индикатором интенсивности. ACSM делает вывод, что ощущение напряжения и одышка могут быть более достоверными индикаторами для оценки интенсивности тренировки для пациентов с СН, чем только ЧСС.

Влияние умеренной продолжительной тренировки в сравнении с аэробной интервальной тренировкой было исследовано в группе пост-инфарктных пациентов с СН с целью определить, какой тип упражнений приносит большую пользу (131). 27 пациентов были распределены случайным образом либо в группу занимающихся, либо в контрольную группу. Экспериментальная группа участвовала в тренировочной программе под присмотром инструктора, 3 раза в неделю на протяжении 12 недель. Показатель максимального потребления кислорода улучшился значительно в группе аэробных интервальных тренировок по сравнению с группой, где применяли длительные фиксации, этот результат ассоциировался с ремоделированием (нормализацией структуры) левого желудочка. В клинической практике не лишним будет при составлении назначения лечебного комплекса для пациента с СН принимать во внимание все упомянутые рекомендации.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ