Йога и сердечная недостаточность (часть третья)

АВТОР: Paula Rei Pullen, Georgia State University, Department of Kinesiology and Health, 2009

Перевод с английского — Татьяна Егорова (Москва)

 

Предыдущий раздел статьи ЗДЕСЬ

Йога — совокупность физических и ментальных дисциплин, направленных на поддержание умственного и телесного здоровья адепта (61) – (так в оригинале – прим. ред.). Обычно под йогой подразумевают следующую триаду практик: на физическом уровне — позы, асаны (т.е. статическое удержание тела), дыхательные упражнения (называемые пранаямой) и некоторые формы расслабления или медитация. Хатха-Йога — обобщенный термин практики выполнения асан, направленной на поддержание физического здоровья за счет балансирования силы и гибкости. Философская задача йоги в достижении относительного комфорта практикующего при выполнении медитаций без отвлечений ума или тела. Слово Хатха — комбинация двух слов санскрита Ха и Тха, обозначающие солнце и луну. Развилось множество стилей йоги с различным фокусом практики: от выравнивания тела во время удержания статических поз (например, Йога Айенгара) до динамических силовых вариаций последовательностей асан –таких, как Виньяса, Аштанга и Power-йога.

Фото с сайта ресурсдобра.рф

Фото из архива Майи Сажневой (Москва)

Популярность йоги в США значительно выросла за последние двадцать лет. Статус йоги вырос от эксцентричной, искаженно интерпретированной практики, до главного направления физической активности, широкодоступного в большинстве фитнес-центров и корпоративных программ. Примерно 15 миллионов граждан США хоть раз присутствовали на занятии по йоге в стенах обычного фитнес-клуба или в специализированном учреждении (112). Занятия по йоге имеются в расписании 75% центров здоровья США, также они проводятся в студиях, центрах общин, больницах, школах, дошкольных учреждениях, колледжах и домах престарелых (76). Возникает вопрос: насколько согласуется западная йога с её коммерциализацией, с одной стороны, и базовые философские принципы древнего учения, с другой (133). Некоторое беспокойство вызывает выделение Хатха-йоги, главенство физических поз, над многими другими принципами учения. Другие аспекты йоги подразумевают практику воздержаний (яма), самообуздания (нияма), контроля дыхания (пранаяма), отстраненности (пратьяхара), концентрации (дхарана), созерцания (дхьяна) и самореализации (самадхи). Вся практика имеет название восьмиконечной (восьмиричной) йоги.

Исследования в области йогатерапии. В научной литературе возникает всё больше комментариев о пользе йогической практики для здоровья. В прошлом многие исследования на эту тему не проводились в строгих рамках, используемых западным научным сообществом. Ныне западные стандарты и процедуры, включающие рандомизацию и контрольные группы, применяются широко во всем мире для исследований и в области йоги. Растет количество трудов, признающих положительный эффект этой древней практики на уменьшение стресса, беспокойства, депрессии и проявления различных заболеваний, включая артериальную гипертонию (96, 116).

Исследования влияния йогатерапии на здоровых людей показывают, что практика некоторых восстанавливающих и успокаивающих асан при применении искусственно моделируемого физического стресса притупляет нормальный физиологический ответ организма, определяемый показателями восстанавливаемости пульса, вариабельностью сердечного ритма, артериального давления, частотой дыхания (85, 12). В практикующей йогу группе уровень беспокойства значительно снизился, согласно исследованию 104 студентов, рандомизированно разделенных на изучаемую и контрольную группу с обычным медицинским лечением. Уровень беспокойства оценивался с помощью State Trait Anxiety Scale (88). Субъектам другой работы о влиянии йогатерапии она принесла пользу в уменьшении проявления симптомов депрессивного расстройства (согласно шкале депрессии Бека), а также их индивидуальным ощущениям благополучия, расслабления, уверенности в себе, способности концентрации, налаживанию межличностных отношений, уменьшению уровня раздражительности (109).

Физиологический эффект регулярной йогической практики в сочетании с дыхательными упражнениями приводит к увеличению мышечной силы, гибкости, сердечно-сосудистой выносливости и улучшению функций лёгких. Одно исследование включает фитнесс-тест до и спустя 8 недель практики йоги у субъектов, ранее ведущих сидячий образ жизни. В среднем улучшения по показателям достигли: 31% по мышечной силе, 57% по мышечной выносливости, 88% по гибкости и 7% по аэробной способности организма (8).

Вклад йоги в развитие сердечно-сосудистой выносливости и метаболические потребности анализировались учеными и в результате после критического рассмотрения практика йоги была рекомендована пациентам с сердечной недостаточностью. Сравнение метаболических потребностей во время 32-минутной практики Хатха-Йоги и пробежки на дорожке при скорости 4 км/ч были проведены в очередной научной работе (42). Десять здоровых людей в возрасте 32 — 44 года были протестированы по расходу энергии по стандарту METs, во время практики йоги оценка составила 4.1 и при прогулке на дорожке 5.4. Для сравнения, в другом похожем исследовании анализировали потребности в кислороде для более активного направлении йоги (виньяса йога), и установили метаболическую потребность 6.7 единиц по шкале METs (25). Очевидно, метаболические потребности существенно отличаются в зависимости от разных направлений практики.

Рандомизированные опыты с контрольной группой применения йогатерапии у пациентов с повышенным артериальным давлением показали снижение на 15 мм рт. ст. систолического и на 10 мм рт. ст. диастолического давления (117). Здесь также сообщается об уменьшении проявлений субъективных симптомов стресса и беспокойства благодаря практике йоги. Улучшения показателей на такие величины сравнимы с применением гипотензивных препаратов (следует заметить,что эффективность йоги при артериальной гипертензии не столь однозначна – прим. ред.) .

Также в медицинской литературе возникают научные исследования, изучающие механизмы воздействия йоги. Несколько обзоров отбирали исследования по йоге и обобщали их результаты в попытке проанализировать влияние практики на здоровье (64, 65, 108). В одном из таких трудов были обработаны 70 исследований, отобранных по специализированному критерию и проведенных в 1970 — 2004 гг (64). Во всех работах оценивалось влияние йоги и снижения стресса на инсулинорезистентность или метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Ученые предположили, что польза от практики йоги для таких больных будет схожей с влиянием на сердечно-сосудистые риски, что обобщили на примере двух физиологических сценариев (рис. 3).

РИС 3 1

Рисунок 3. Гипотетические пути влияния практики йоги на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний

 

Механизм, благодаря которому практика йоги может положительно влиять на инсулинорезистентность и последствия сердечно-сосудистых заболеваний, включает два варианта действия. Во-первых, йога может затормозить активность симпатоадреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — поэтому автономная нервная система сдвигается в сторону парасимпатической (Рис. 3, Путь 1). Вследствие этого йога может снизить физиологический стресс и уровень депрессии, улучшить настроение и качество сна, чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы, уменьшить уровни холестерина и триглицеридов, вызвать последующее снижение веса в силу потери висцерального жира (79). Во-вторых, прямая стимуляция вагуса при практике может вести к активации парасимпатики — таким образом снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, улучшая синусовый ритм, и привести к схожим метаболическим улучшениям, как и в первом варианте (Рис. 3, Путь 2).

 

В шестинедельном пилотном исследовании изучалось влияние практики йоги на реакции плечевой артерии у людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) или с высоким риском её возникновения (115). Нарушенная функция эндотелия — один из механизмов, увеличивающих риск возникновения инфаркта миокарда. Интересно, что практика йоги улучшает реакционную способность плечевой артерии у пациентов с ИБС и никак не влияет на людей из группы риска (119).

Совместно эти антропометрические, физиологические и метаболические изменения положительно влияют на состояние свертывающей системы крови и системный воспалительный профиль. Йога может вызвать усиления фибринолиза, снижение выработки свободных радикалов и окислительного стресса и улучшение функции эндотелия (115, 119). Исходя из определения атеросклероза, как воспалительного процесса, и, принимая возникновение сердечно-сосудистых заболеваний в силу нарушенной функции эндотелия, мы находим поддержку со стороны физиологии в том, что практика йоги может замедлить прогрессирование и улучшить течение атеросклероза, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и снизить факторы риска их возникновения (40, 53, 89, 115).

Исследования дыхания. Занятие по йоге часто включает наблюдение за дыханием и специальные дыхательные упражнения, называемые пранаямой. Пациенты с сердечной недостаточностью, регулярно практикующие дыхательную гимнастику, достигают улучшений в проявлении симптомов одышки (22, 90). Эти упражнения обучают пациентов облегчать диафрагмальное дыхание и подавлять чрезмерную работу дыхательных мышц, приводящую к ограничению дыхательного объема и потери энергии. Это особенно актуально для пациентов с болезнями лёгких. В одном рандомизированном исследовании дыхательных упражнений по типу пранаямы установили снижение частоты дыхательных движений в покое с 15 циклов в минуту до 6. Пятнадцать пациентов с сердечной недостаточностью значимо улучшили показатели пикового потребления кислорода, толерантность к физической нагрузке и восприятие одышки спустя месяц йогатерапии (16). Другие исследования, использующие схожие техники в более длительном периоде, показали улучшения в деятельности хеморецепторов, позволяющие развить большую толерантность к гипоксии и гиперкапнии, повысить барорецепторную чувствительность (14, 121). В исследовании принимали участие субъекты, часто страдавшие от проявлений сердечной недостаточности, с неблагоприятным прогнозом развития заболевания.

Польза от упражнений по типу пранаямы имеется и для здоровых людей. Последним была предложена комбинированная программа с включением пранаямы, практика велась 12-15 недель среди 347 добровольцев. В результате все обнаружили улучшения дыхательной функции по следующим показателям: форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду  (ОФВ1) и пиковая объемная форсированная скорость выдоха (19). Ежедневная практика йоги значительно повлияла на дыхательную функцию 60 здоровых женщин (17-28 лет) после 12 недель практики в сравнении с результатами первых 6 недель (132).

В любом исследовании по йоге сложно изолировать эффект всей практики отдельно от пранаямы, т.к. инструкции по дыханию и осознание этого процесса используются и в практике асан. Польза от хатха-йоги самой по себе может контролироваться, если вторая сторона исследования направлена только на дыхательные упражнения.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

В обзоре Браунвальда (2008) выдвигается предположение о том, что эндотелиальные дисфункции есть отличительный признак сердечно-сосудистых заболеваний. Эндотелиальные клетки формируют самый внутренний слой кровеносных сосудов и ответственны за сосудистый тонус. Выработка оксида азота (NO) происходит непосредственно в эндотелии и, в конечном счете, необходима для вазодилатации (расширения сосудов). Процесс генерации оксида азота включает взаимодействие нескольких местных субстанций, биомаркёров. Множество биомаркёров изучалось в попытке утвердить их прогностическую или профилактическую ценность в качестве клинических инструментов (Рис. 4) (59, 113).

РИС4 1

Рисунок 4. Факторы, влияющие на биодоступность оксида азота в эндотелии, стрелки показывают стимулирующее движение, прерывистые линии тормозящее воздействие.

CaMKII — Ca2+- Кальмодулин-зависимой протеинкиназы II; TK — тирозинкиназы; HDL — липопротеин высокой плотности; PI3K — фосфатидилинозитол 3-киназы; MAPk — митоген активированный протеин киназы; eNOS — эндотелиальная синтаза окиси азота; GTP — гуанозинтрифосфат; sGC — растворимый гуанин циклаза; cGMP — циклический гуанилилциклазами монофосфат; PKB — протеинкиназа B (Akt); HSP 90 — белок теплового шока 90 (59).

 

Биомаркёры также изучались с целью обнаружить: существует ли дополнительная или альтернативная терапия сердечной недостаточности, если фармакотерапия полностью не восстанавливает функцию эндотелия. Повышенная доступность оксида азота в эндокарде считается самым важным фактором восстановления эндотелиальной функции (41). Наоборот, физические тренировки корригируют ухудшенную дилатацию кровеносных сосудов, восстанавливая уровень оксида азота. Эндотелиально-зависимое ухудшение способности сосудов к расширению идентифицировали, как независимый фактор риска и прогностический маркер сердечно-сосудистых заболеваний (3, 97). Известно, что регулярная физическая активность снижает риск заболеваний сердца и показатели провоспалительных маркеров, которые повышают вероятность наступления неблагоприятных последствий сердечной недостаточности. Снижение показателей воспалительных маркеров также связывают с улучшением окислительного потенциала скелетной мускулатуры у пациентов с сердечной недостаточностью – что, в свою очередь, повышает у них толерантность к физическим нагрузкам (56). Три биомаркера: Интерлейкин-6 (ИЛ-6), C-реактивный белок (СРБ) и внеклеточный супероксиддисмутаза, — были выбраны в качестве индикаторов снижения воспаления сосудов, и/или улучшение сосудистого ответа (увеличенный ВК-СОД), у пациентов с сердечной недостаточностью.

Интерлейкин-6 — провоспалительный цитокин с низкой молекулярной массой, обладающий разнообразными иммунными и воспалительными свойствами. Его секреция происходит из Т-клеток, макрофагов и клеток гладкой мускулатуры большинства кровеносных сосудов. Хронический переизбыток синтеза ИЛ-6 в кровеносной системе является работающим показателем угрозы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и важным прогностическим индикатором у больных с сердечной недостаточностью (124). С-реактивный белок — плазменный белок острой фазы воспаления, уровень которого значительно поднимается во время развития воспалительных воздействий (2). Повышенные уровни этого одного или нескольких маркеров подтверждают неблагоприятную близость сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркта миокарда (37, 123).

Внеклеточный супероксиддисмутаза — фермент с важнейшими антиокислительными свойствами, катализирующий дисмутацию супероксида (изоформу кислорода, разрушающую клетки гладкой мускулатуры) в кислород и пероксид водорода, приводящую к увеличению уровня оксида азота (80). В добавление, синтез ВК-СОД может подавляться, если повышен уровень гомоцистеина (98). Это может объяснять, почему повышенная активность СОД в случае с оксидом азота коррелирует с улучшениями эндотелиально опосредованной, зависящей от потока вазодилатации. Известно, что у пациентов с сердечной недостаточностью имеются нарушения вазодилатации, что может быть связано с уменьшением СОД и наличием провоспалительного цитокина.

Текущие исследования по физической активности и её влияния на воспалительные маркеры заключают, что анормальные уровни маркеров связывают с дисфункциями левого желудочка, отёком лёгких, ремоделированием левого желудочка или кардиомиопатией (97). Более того, подтверждается, что регулярные тренировки уменьшают уровни данных биомаркеров (ИЛ-6 и фактор некроза опухоли — альфа) и связаны с уменьшением окислительного стресса, заболеваемости, госпитализации и смертности.

До сих пор нет однозначного ответа ученых на вопрос: «Какой тип, частота и интенсивность физической активности предписаны пациентам с сердечной недостаточностью?» Для оптимизации эффекта тренировок на функцию эндотелия и пикового потребления кислорода, аэробный интервальный тренинг более предпочтителен, чем аэробные упражнения без пауз, выполняемые с умеренной скоростью (131). Авторы предполагают, что характерная низкая перфузия при сердечной недостаточности и возникающий в результате неё окислительный стресс — начальные стимуляторы хронической воспалительной реакции. Остаётся понять, приводит ли снижение воспалительного ответа к уменьшению заболеваемости и смертности у популяции больных с сердечной недостаточностью. Для подтверждения гипотезы проводится масштабное исследование Heart Failure Action Trial (HF-ACTION), которое может принести важные заключения касательно упражнений, заболеваемости и смертности среди пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (130). Предварительные результаты ежегодной встречи Американской Ассоциации болезней Сердца (American Heart Аssociation (AHA)) 2008 года показывают, что пациенты с сердечной недостаточностью, занимающиеся спортом два часа в неделю, снизили показатели смертности и госпитализации в связи с заболеванием на 7% (100).

Последнее и оригинальное пилотное исследование рассмотрело влияние аэробных тренировок на способность сосудов к расширению и провоспалительные маркеры для пациентов, переживших трансплантацию сердца за восемь недель до начала занятий (105). Спустя 12 недель тренировок по специализированной программе кардиореабилитации показатели провоспалительных маркеров (ИЛ-6, ФНО-альфа, СРБ, растворимые молекулы межклеточной адгезии 1 (рICAM-1)) остались на прежнем уровне в группе занимающихся и значимо возросли в контрольной. Первая группа также значимо повысила показатели теста на беговой дорожке (52%) и достоверно улучшила показатели вазодилатации артерии голени (22%). Ни один из этих показателей не был улучшен в контрольной группе. Ранее исследования показывали, что вазодилатация меняется по совокупности системных факторов, что приводило к улучшению кровотока в предплечье (83, 114). В вышеупомянутой работе (о влияния занятий по физкультуре на пациентов после трансплантации сердца) упражнения не затрагивали верхнюю часть корпуса, поэтому улучшение кровотока в предплечье наблюдалось незначимое. Будущие исследования должны включать режим тренировок на верхнюю часть корпуса для сравнения влияния данных комплексов на последний показатель.

Также известно, что принимаемые глюкокортикоиды и циклоспорин могут вызывать дисфункцию эндотелия — обескураживающий факт в случае с пациентами после трансплантации (130).

Пилотное исследование. Исследования, проводимые на людях и крысах, и в том и в другом случае обнаружили, что регулярная физическая нагрузка поддерживает функцию релаксации артериальных сосудов, что может сказаться на увеличении функциональной способности организма. Индивиды с сердечной недостаточностью, занимающиеся с умеренной интенсивностью, улучшили свою эндотелиальную функцию. Практика йоги включает несколько компонентов, которые должны принести пользу таким пациентам.

Исследования о снижении стресса, дыхательных и физических упражнений, связывают со снижением активности периферических маркеров воспаления и улучшением толерантности к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью. Это послужило причиной проведения развернутого пилотного исследования йоги, которая может принести такую же, если не большую пользу пациентам с сердечной недостаточностью. Работа изучает влияние регулярной практики йоги (дважды в неделю) в условиях стационара. В пилотном исследовании оценки эффекта йоги на эндотелиально опосредованную потокозависимую вазодилатацию у пациентов с сердечной недостаточностью в качестве биомаркеров были выбраны ИЛ-6, СРБ и ВК-СОД. В пилотном исследовании оценивалось влияния йоги у пациентов с сердечной недостаточностью на функциональную способность организма, гибкость и качество жизни. В когорте преимущественно афро-американцев, находящихся на амбулаторном лечении, измерения включали показатели теста на беговой дорожке (чтобы определить максимальное потребление кислорода), воспалительные маркеры и субъективную оценку психологического благополучия по опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» Минесоты (MLwHFQ). 20 пациентов по функциональной классификации NYHA имели симптомы 1-3 класса, что стало критерием включения их в выборку. Все пациенты как минимум в течение полугода имели стабильное течение заболевания. Один из субъектов когорты имел диастолическую недостаточность — он участвовал в исследовании, но не был включен в статистический анализ. Половина группы случайным образом была отобрана для практики йоги, остальным оказывалась обычная для данных заболеваний медицинская помощь. Занимающиеся йогой посещали часовые классы терапии дважды в неделю в течение восьми недель. Фиксировались следующие показатели: пульс, давление, гибкость, соотношение размеров талии/бедер, тест на наклонной беговой дорожке для измерения пикового потребления кислорода (определения порогового уровня нагрузки) под постоянным контролем ЭКГ. Значимые улучшения по всем биомаркерам (ИЛ-6, СРБ, ВК-СОД) и функциональной способности организма были достигнуты в группе практикующих йогу (9 чел.) по сравнению с контрольной (10 чел.).

Участники были воодушевлены результатами пилотного исследования. Практикующие йогу отметили возрастание способностей к выполнению рутинной домашней работы, уменьшение симптомов их заболевания, что совпадало с цифрами объективных измерений. В силу малого объёма выборки пилотного исследования, было проведено дальнейшее изучение данного вопроса для большего количества субъектов.

Положительное влияние практики йоги, релаксации, дыхания на факторы риска инфаркта миокарда задокументировано в исследованиях для здоровых людей и тех, что входят в группу риска (11, 54). Терапия сердечных заболеваний совершенствуется, что выражается в увеличении продолжительности жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Однако медицинское лечение таких пациентов до сих пор остаётся затруднительным. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остаются высокими, что поощряет исследования альтернативных видов терапии для повышения качества жизни таких пациентов.

Для блага кардиопациентов им прописывается регулярная гимнастика, которая помогает улучшить показатели воспалительных маркеров и сосудистые реакции. Пациенты с сердечной недостаточностью часто страдают от сопутствующих заболеваний, которые ограничивают обычную активность. Для практики йоги требуется более низкий и гибкий уровень метаболизма, т.к. упражнения могут выполняться и сидя на стуле, и проходить в непрерывном потоке, оставляя возможность для кардиопациентов повышать свой уровень практики без чрезмерного перенапряжения. Йогатерапия может быть безопасной и оригинальной альтернативной практикой, особенно если её влияние на метаболизм и сердечно-сосудистую систему окажется схожим с пользой от обычных традиционных тренировок.

ОКОНЧАНИЕ ЗДЕСЬ

 

 

Поделиться:

Читайте также:

scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi