Йога и сердечная недостаточность (часть третья)

АВТОР: Paula Rei Pullen, Georgia State University, Department of Kinesiology and Health, 2009

Перевод с английского — Татьяна Егорова (Москва)

 

Предыдущий раздел статьи ЗДЕСЬ

Йога — совокупность физических и ментальных дисциплин, направленных на поддержание умственного и телесного здоровья адепта (61) – (так в оригинале – прим. ред.). Обычно под йогой подразумевают следующую триаду практик: на физическом уровне — позы, асаны (т.е. статическое удержание тела), дыхательные упражнения (называемые пранаямой) и некоторые формы расслабления или медитация. Хатха-Йога — обобщенный термин практики выполнения асан, направленной на поддержание физического здоровья за счет балансирования силы и гибкости. Философская задача йоги в достижении относительного комфорта практикующего при выполнении медитаций без отвлечений ума или тела. Слово Хатха — комбинация двух слов санскрита Ха и Тха, обозначающие солнце и луну. Развилось множество стилей йоги с различным фокусом практики: от выравнивания тела во время удержания статических поз (например, Йога Айенгара) до динамических силовых вариаций последовательностей асан –таких, как Виньяса, Аштанга и Power-йога.

Фото с сайта ресурсдобра.рф

Фото из архива Майи Сажневой (Москва)

Популярность йоги в США значительно выросла за последние двадцать лет. Статус йоги вырос от эксцентричной, искаженно интерпретированной практики, до главного направления физической активности, широкодоступного в большинстве фитнес-центров и корпоративных программ. Примерно 15 миллионов граждан США хоть раз присутствовали на занятии по йоге в стенах обычного фитнес-клуба или в специализированном учреждении (112). Занятия по йоге имеются в расписании 75% центров здоровья США, также они проводятся в студиях, центрах общин, больницах, школах, дошкольных учреждениях, колледжах и домах престарелых (76). Возникает вопрос: насколько согласуется западная йога с её коммерциализацией, с одной стороны, и базовые философские принципы древнего учения, с другой (133). Некоторое беспокойство вызывает выделение Хатха-йоги, главенство физических поз, над многими другими принципами учения. Другие аспекты йоги подразумевают практику воздержаний (яма), самообуздания (нияма), контроля дыхания (пранаяма), отстраненности (пратьяхара), концентрации (дхарана), созерцания (дхьяна) и самореализации (самадхи). Вся практика имеет название восьмиконечной (восьмиричной) йоги.

Исследования в области йогатерапии. В научной литературе возникает всё больше комментариев о пользе йогической практики для здоровья. В прошлом многие исследования на эту тему не проводились в строгих рамках, используемых западным научным сообществом. Ныне западные стандарты и процедуры, включающие рандомизацию и контрольные группы, применяются широко во всем мире для исследований и в области йоги. Растет количество трудов, признающих положительный эффект этой древней практики на уменьшение стресса, беспокойства, депрессии и проявления различных заболеваний, включая артериальную гипертонию (96, 116).

Исследования влияния йогатерапии на здоровых людей показывают, что практика некоторых восстанавливающих и успокаивающих асан при применении искусственно моделируемого физического стресса притупляет нормальный физиологический ответ организма, определяемый показателями восстанавливаемости пульса, вариабельностью сердечного ритма, артериального давления, частотой дыхания (85, 12). В практикующей йогу группе уровень беспокойства значительно снизился, согласно исследованию 104 студентов, рандомизированно разделенных на изучаемую и контрольную группу с обычным медицинским лечением. Уровень беспокойства оценивался с помощью State Trait Anxiety Scale (88). Субъектам другой работы о влиянии йогатерапии она принесла пользу в уменьшении проявления симптомов депрессивного расстройства (согласно шкале депрессии Бека), а также их индивидуальным ощущениям благополучия, расслабления, уверенности в себе, способности концентрации, налаживанию межличностных отношений, уменьшению уровня раздражительности (109).

Физиологический эффект регулярной йогической практики в сочетании с дыхательными упражнениями приводит к увеличению мышечной силы, гибкости, сердечно-сосудистой выносливости и улучшению функций лёгких. Одно исследование включает фитнесс-тест до и спустя 8 недель практики йоги у субъектов, ранее ведущих сидячий образ жизни. В среднем улучшения по показателям достигли: 31% по мышечной силе, 57% по мышечной выносливости, 88% по гибкости и 7% по аэробной способности организма (8).

Вклад йоги в развитие сердечно-сосудистой выносливости и метаболические потребности анализировались учеными и в результате после критического рассмотрения практика йоги была рекомендована пациентам с сердечной недостаточностью. Сравнение метаболических потребностей во время 32-минутной практики Хатха-Йоги и пробежки на дорожке при скорости 4 км/ч были проведены в очередной научной работе (42). Десять здоровых людей в возрасте 32 — 44 года были протестированы по расходу энергии по стандарту METs, во время практики йоги оценка составила 4.1 и при прогулке на дорожке 5.4. Для сравнения, в другом похожем исследовании анализировали потребности в кислороде для более активного направлении йоги (виньяса йога), и установили метаболическую потребность 6.7 единиц по шкале METs (25). Очевидно, метаболические потребности существенно отличаются в зависимости от разных направлений практики.

Рандомизированные опыты с контрольной группой применения йогатерапии у пациентов с повышенным артериальным давлением показали снижение на 15 мм рт. ст. систолического и на 10 мм рт. ст. диастолического давления (117). Здесь также сообщается об уменьшении проявлений субъективных симптомов стресса и беспокойства благодаря практике йоги. Улучшения показателей на такие величины сравнимы с применением гипотензивных препаратов (следует заметить,что эффективность йоги при артериальной гипертензии не столь однозначна – прим. ред.) .

Также в медицинской литературе возникают научные исследования, изучающие механизмы воздействия йоги. Несколько обзоров отбирали исследования по йоге и обобщали их результаты в попытке проанализировать влияние практики на здоровье (64, 65, 108). В одном из таких трудов были обработаны 70 исследований, отобранных по специализированному критерию и проведенных в 1970 — 2004 гг (64). Во всех работах оценивалось влияние йоги и снижения стресса на инсулинорезистентность или метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Ученые предположили, что польза от практики йоги для таких больных будет схожей с влиянием на сердечно-сосудистые риски, что обобщили на примере двух физиологических сценариев (рис. 3).

РИС 3 1

Рисунок 3. Гипотетические пути влияния практики йоги на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний

 

Механизм, благодаря которому практика йоги может положительно влиять на инсулинорезистентность и последствия сердечно-сосудистых заболеваний, включает два варианта действия. Во-первых, йога может затормозить активность симпатоадреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — поэтому автономная нервная система сдвигается в сторону парасимпатической (Рис. 3, Путь 1). Вследствие этого йога может снизить физиологический стресс и уровень депрессии, улучшить настроение и качество сна, чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы, уменьшить уровни холестерина и триглицеридов, вызвать последующее снижение веса в силу потери висцерального жира (79). Во-вторых, прямая стимуляция вагуса при практике может вести к активации парасимпатики — таким образом снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, улучшая синусовый ритм, и привести к схожим метаболическим улучшениям, как и в первом варианте (Рис. 3, Путь 2).

 

В шестинедельном пилотном исследовании изучалось влияние практики йоги на реакции плечевой артерии у людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) или с высоким риском её возникновения (115). Нарушенная функция эндотелия — один из механизмов, увеличивающих риск возникновения инфаркта миокарда. Интересно, что практика йоги улучшает реакционную способность плечевой артерии у пациентов с ИБС и никак не влияет на людей из группы риска (119).

Совместно эти антропометрические, физиологические и метаболические изменения положительно влияют на состояние свертывающей системы крови и системный воспалительный профиль. Йога может вызвать усиления фибринолиза, снижение выработки свободных радикалов и окислительного стресса и улучшение функции эндотелия (115, 119). Исходя из определения атеросклероза, как воспалительного процесса, и, принимая возникновение сердечно-сосудистых заболеваний в силу нарушенной функции эндотелия, мы находим поддержку со стороны физиологии в том, что практика йоги может замедлить прогрессирование и улучшить течение атеросклероза, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и снизить факторы риска их возникновения (40, 53, 89, 115).

Исследования дыхания. Занятие по йоге часто включает наблюдение за дыханием и специальные дыхательные упражнения, называемые пранаямой. Пациенты с сердечной недостаточностью, регулярно практикующие дыхательную гимнастику, достигают улучшений в проявлении симптомов одышки (22, 90). Эти упражнения обучают пациентов облегчать диафрагмальное дыхание и подавлять чрезмерную работу дыхательных мышц, приводящую к ограничению дыхательного объема и потери энергии. Это особенно актуально для пациентов с болезнями лёгких. В одном рандомизированном исследовании дыхательных упражнений по типу пранаямы установили снижение частоты дыхательных движений в покое с 15 циклов в минуту до 6. Пятнадцать пациентов с сердечной недостаточностью значимо улучшили показатели пикового потребления кислорода, толерантность к физической нагрузке и восприятие одышки спустя месяц йогатерапии (16). Другие исследования, использующие схожие техники в более длительном периоде, показали улучшения в деятельности хеморецепторов, позволяющие развить большую толерантность к гипоксии и гиперкапнии, повысить барорецепторную чувствительность (14, 121). В исследовании принимали участие субъекты, часто страдавшие от проявлений сердечной недостаточности, с неблагоприятным прогнозом развития заболевания.

Польза от упражнений по типу пранаямы имеется и для здоровых людей. Последним была предложена комбинированная программа с включением пранаямы, практика велась 12-15 недель среди 347 добровольцев. В результате все обнаружили улучшения дыхательной функции по следующим показателям: форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду  (ОФВ1) и пиковая объемная форсированная скорость выдоха (19). Ежедневная практика йоги значительно повлияла на дыхательную функцию 60 здоровых женщин (17-28 лет) после 12 недель практики в сравнении с результатами первых 6 недель (132).

В любом исследовании по йоге сложно изолировать эффект всей практики отдельно от пранаямы, т.к. инструкции по дыханию и осознание этого процесса используются и в практике асан. Польза от хатха-йоги самой по себе может контролироваться, если вторая сторона исследования направлена только на дыхательные упражнения.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

В обзоре Браунвальда (2008) выдвигается предположение о том, что эндотелиальные дисфункции есть отличительный признак сердечно-сосудистых заболеваний. Эндотелиальные клетки формируют самый внутренний слой кровеносных сосудов и ответственны за сосудистый тонус. Выработка оксида азота (NO) происходит непосредственно в эндотелии и, в конечном счете, необходима для вазодилатации (расширения сосудов). Процесс генерации оксида азота включает взаимодействие нескольких местных субстанций, биомаркёров. Множество биомаркёров изучалось в попытке утвердить их прогностическую или профилактическую ценность в качестве клинических инструментов (Рис. 4) (59, 113).

РИС4 1

Рисунок 4. Факторы, влияющие на биодоступность оксида азота в эндотелии, стрелки показывают стимулирующее движение, прерывистые линии тормозящее воздействие.

CaMKII — Ca2+- Кальмодулин-зависимой протеинкиназы II; TK — тирозинкиназы; HDL — липопротеин высокой плотности; PI3K — фосфатидилинозитол 3-киназы; MAPk — митоген активированный протеин киназы; eNOS — эндотелиальная синтаза окиси азота; GTP — гуанозинтрифосфат; sGC — растворимый гуанин циклаза; cGMP — циклический гуанилилциклазами монофосфат; PKB — протеинкиназа B (Akt); HSP 90 — белок теплового шока 90 (59).

 

Биомаркёры также изучались с целью обнаружить: существует ли дополнительная или альтернативная терапия сердечной недостаточности, если фармакотерапия полностью не восстанавливает функцию эндотелия. Повышенная доступность оксида азота в эндокарде считается самым важным фактором восстановления эндотелиальной функции (41). Наоборот, физические тренировки корригируют ухудшенную дилатацию кровеносных сосудов, восстанавливая уровень оксида азота. Эндотелиально-зависимое ухудшение способности сосудов к расширению идентифицировали, как независимый фактор риска и прогностический маркер сердечно-сосудистых заболеваний (3, 97). Известно, что регулярная физическая активность снижает риск заболеваний сердца и показатели провоспалительных маркеров, которые повышают вероятность наступления неблагоприятных последствий сердечной недостаточности. Снижение показателей воспалительных маркеров также связывают с улучшением окислительного потенциала скелетной мускулатуры у пациентов с сердечной недостаточностью – что, в свою очередь, повышает у них толерантность к физическим нагрузкам (56). Три биомаркера: Интерлейкин-6 (ИЛ-6), C-реактивный белок (СРБ) и внеклеточный супероксиддисмутаза, — были выбраны в качестве индикаторов снижения воспаления сосудов, и/или улучшение сосудистого ответа (увеличенный ВК-СОД), у пациентов с сердечной недостаточностью.

Интерлейкин-6 — провоспалительный цитокин с низкой молекулярной массой, обладающий разнообразными иммунными и воспалительными свойствами. Его секреция происходит из Т-клеток, макрофагов и клеток гладкой мускулатуры большинства кровеносных сосудов. Хронический переизбыток синтеза ИЛ-6 в кровеносной системе является работающим показателем угрозы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и важным прогностическим индикатором у больных с сердечной недостаточностью (124). С-реактивный белок — плазменный белок острой фазы воспаления, уровень которого значительно поднимается во время развития воспалительных воздействий (2). Повышенные уровни этого одного или нескольких маркеров подтверждают неблагоприятную близость сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркта миокарда (37, 123).

Внеклеточный супероксиддисмутаза — фермент с важнейшими антиокислительными свойствами, катализирующий дисмутацию супероксида (изоформу кислорода, разрушающую клетки гладкой мускулатуры) в кислород и пероксид водорода, приводящую к увеличению уровня оксида азота (80). В добавление, синтез ВК-СОД может подавляться, если повышен уровень гомоцистеина (98). Это может объяснять, почему повышенная активность СОД в случае с оксидом азота коррелирует с улучшениями эндотелиально опосредованной, зависящей от потока вазодилатации. Известно, что у пациентов с сердечной недостаточностью имеются нарушения вазодилатации, что может быть связано с уменьшением СОД и наличием провоспалительного цитокина.

Текущие исследования по физической активности и её влияния на воспалительные маркеры заключают, что анормальные уровни маркеров связывают с дисфункциями левого желудочка, отёком лёгких, ремоделированием левого желудочка или кардиомиопатией (97). Более того, подтверждается, что регулярные тренировки уменьшают уровни данных биомаркеров (ИЛ-6 и фактор некроза опухоли — альфа) и связаны с уменьшением окислительного стресса, заболеваемости, госпитализации и смертности.

До сих пор нет однозначного ответа ученых на вопрос: «Какой тип, частота и интенсивность физической активности предписаны пациентам с сердечной недостаточностью?» Для оптимизации эффекта тренировок на функцию эндотелия и пикового потребления кислорода, аэробный интервальный тренинг более предпочтителен, чем аэробные упражнения без пауз, выполняемые с умеренной скоростью (131). Авторы предполагают, что характерная низкая перфузия при сердечной недостаточности и возникающий в результате неё окислительный стресс — начальные стимуляторы хронической воспалительной реакции. Остаётся понять, приводит ли снижение воспалительного ответа к уменьшению заболеваемости и смертности у популяции больных с сердечной недостаточностью. Для подтверждения гипотезы проводится масштабное исследование Heart Failure Action Trial (HF-ACTION), которое может принести важные заключения касательно упражнений, заболеваемости и смертности среди пациентов, страдающих сердечной недостаточностью (130). Предварительные результаты ежегодной встречи Американской Ассоциации болезней Сердца (American Heart Аssociation (AHA)) 2008 года показывают, что пациенты с сердечной недостаточностью, занимающиеся спортом два часа в неделю, снизили показатели смертности и госпитализации в связи с заболеванием на 7% (100).

Последнее и оригинальное пилотное исследование рассмотрело влияние аэробных тренировок на способность сосудов к расширению и провоспалительные маркеры для пациентов, переживших трансплантацию сердца за восемь недель до начала занятий (105). Спустя 12 недель тренировок по специализированной программе кардиореабилитации показатели провоспалительных маркеров (ИЛ-6, ФНО-альфа, СРБ, растворимые молекулы межклеточной адгезии 1 (рICAM-1)) остались на прежнем уровне в группе занимающихся и значимо возросли в контрольной. Первая группа также значимо повысила показатели теста на беговой дорожке (52%) и достоверно улучшила показатели вазодилатации артерии голени (22%). Ни один из этих показателей не был улучшен в контрольной группе. Ранее исследования показывали, что вазодилатация меняется по совокупности системных факторов, что приводило к улучшению кровотока в предплечье (83, 114). В вышеупомянутой работе (о влияния занятий по физкультуре на пациентов после трансплантации сердца) упражнения не затрагивали верхнюю часть корпуса, поэтому улучшение кровотока в предплечье наблюдалось незначимое. Будущие исследования должны включать режим тренировок на верхнюю часть корпуса для сравнения влияния данных комплексов на последний показатель.

Также известно, что принимаемые глюкокортикоиды и циклоспорин могут вызывать дисфункцию эндотелия — обескураживающий факт в случае с пациентами после трансплантации (130).

Пилотное исследование. Исследования, проводимые на людях и крысах, и в том и в другом случае обнаружили, что регулярная физическая нагрузка поддерживает функцию релаксации артериальных сосудов, что может сказаться на увеличении функциональной способности организма. Индивиды с сердечной недостаточностью, занимающиеся с умеренной интенсивностью, улучшили свою эндотелиальную функцию. Практика йоги включает несколько компонентов, которые должны принести пользу таким пациентам.

Исследования о снижении стресса, дыхательных и физических упражнений, связывают со снижением активности периферических маркеров воспаления и улучшением толерантности к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью. Это послужило причиной проведения развернутого пилотного исследования йоги, которая может принести такую же, если не большую пользу пациентам с сердечной недостаточностью. Работа изучает влияние регулярной практики йоги (дважды в неделю) в условиях стационара. В пилотном исследовании оценки эффекта йоги на эндотелиально опосредованную потокозависимую вазодилатацию у пациентов с сердечной недостаточностью в качестве биомаркеров были выбраны ИЛ-6, СРБ и ВК-СОД. В пилотном исследовании оценивалось влияния йоги у пациентов с сердечной недостаточностью на функциональную способность организма, гибкость и качество жизни. В когорте преимущественно афро-американцев, находящихся на амбулаторном лечении, измерения включали показатели теста на беговой дорожке (чтобы определить максимальное потребление кислорода), воспалительные маркеры и субъективную оценку психологического благополучия по опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью» Минесоты (MLwHFQ). 20 пациентов по функциональной классификации NYHA имели симптомы 1-3 класса, что стало критерием включения их в выборку. Все пациенты как минимум в течение полугода имели стабильное течение заболевания. Один из субъектов когорты имел диастолическую недостаточность — он участвовал в исследовании, но не был включен в статистический анализ. Половина группы случайным образом была отобрана для практики йоги, остальным оказывалась обычная для данных заболеваний медицинская помощь. Занимающиеся йогой посещали часовые классы терапии дважды в неделю в течение восьми недель. Фиксировались следующие показатели: пульс, давление, гибкость, соотношение размеров талии/бедер, тест на наклонной беговой дорожке для измерения пикового потребления кислорода (определения порогового уровня нагрузки) под постоянным контролем ЭКГ. Значимые улучшения по всем биомаркерам (ИЛ-6, СРБ, ВК-СОД) и функциональной способности организма были достигнуты в группе практикующих йогу (9 чел.) по сравнению с контрольной (10 чел.).

Участники были воодушевлены результатами пилотного исследования. Практикующие йогу отметили возрастание способностей к выполнению рутинной домашней работы, уменьшение симптомов их заболевания, что совпадало с цифрами объективных измерений. В силу малого объёма выборки пилотного исследования, было проведено дальнейшее изучение данного вопроса для большего количества субъектов.

Положительное влияние практики йоги, релаксации, дыхания на факторы риска инфаркта миокарда задокументировано в исследованиях для здоровых людей и тех, что входят в группу риска (11, 54). Терапия сердечных заболеваний совершенствуется, что выражается в увеличении продолжительности жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Однако медицинское лечение таких пациентов до сих пор остаётся затруднительным. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остаются высокими, что поощряет исследования альтернативных видов терапии для повышения качества жизни таких пациентов.

Для блага кардиопациентов им прописывается регулярная гимнастика, которая помогает улучшить показатели воспалительных маркеров и сосудистые реакции. Пациенты с сердечной недостаточностью часто страдают от сопутствующих заболеваний, которые ограничивают обычную активность. Для практики йоги требуется более низкий и гибкий уровень метаболизма, т.к. упражнения могут выполняться и сидя на стуле, и проходить в непрерывном потоке, оставляя возможность для кардиопациентов повышать свой уровень практики без чрезмерного перенапряжения. Йогатерапия может быть безопасной и оригинальной альтернативной практикой, особенно если её влияние на метаболизм и сердечно-сосудистую систему окажется схожим с пользой от обычных традиционных тренировок.

ОКОНЧАНИЕ ЗДЕСЬ

 

 

Поделиться:

Читайте также: