Эффекты практики йоги у пациентов, страдающих субъективным тиннитусом

Авторы: Сюмбюле Кёксой¹, Джан Мехмет Эти², Мельтем Караташ³, Юсуф Вайисоглу².

¹ Отделение медсестер, Мерсинский университет, Мерсин, Турция

² Кафедра оториноларингологии, Медицинский университет Мерсина

Факультет, Мерсин, Турция

³ Йога, Центр йоги Сиддхашрам, Мерсин, Турция

 

Перевод с английского: Ольга Калина (Истра)

Мнение редакции сайта может не совпадать с мнением авторов статьи

 

Введение. Тиннитус (субъективный шум в ушах – здесь и далее прим.пер.) – это синдром в виде восприятия звука при отсутствии его внешнего источника, и это беспокоящая проблема. Йога – это система практики для тела и сознания, целью которой является объединение тела, разума и духа. Практика йоги снижает тревогу и стресс, а также улучшает качество жизни.

Цель. Целью данного исследования является изучение влияния йоги на пациентов, страдающих хроническим субъективным тиннитусом.

Методы. Для исследования были выбраны двенадцать пациентов, у которых ранее был диагностирован хронический субъективный тиннитус. Пациентам было предложено посещать занятия йогой один раз в неделю, а также практиковать йогу дома, используя протокол, в течение 3х месяцев. Каждое занятие йогой состояло из упражнений для тела (асаны), дыхания (пранаямы), медитации и релаксации (шавасана и йога-нидра). При сравнении количественных показателей оценки состояния пациентов использовался критерий Уилкоксона.

Результаты. Среди 12 пациентов было 4 мужчины и 8 женщин, средний возраст которых составил 52,5 года. Средняя продолжительность заболевания в группе составила 5,4 года. Выявлены статистически значимые различия в показателях опросников уровня стресса (p  = 0,01), инвалидизации (p  = 0,004) и тяжести заболевания (p  = 0,007).

Вывод. Это исследование показало, что практика йоги может уменьшить уровень стресса и симптомы субъективного тиннитуса.

 

Введение

Тиннитус – это ощущение звука (шума) в ушах или голове, который не имеет внешнего источника.

Симптомы шума в ушах часто описываются пациентами как звон, жужжание или свистящие звуки. Если звук слышит только пациент, это называется субъективным тиннитусом. Когда звук может услышать кто-то ещё, это называется объективным тиннитусом. Если симптомы тиннитуса сохраняются более шести месяцев, он называется хроническим. Точный механизм возникновения тиннитуса остается неизвестным, поэтому разные методы лечения дают эффект у одних пациентов, но неэффективны у других. Пациенты сообщают о депрессивном настроении, низком качестве жизни, раздражительности, отчаянии и бессоннице, и эти состояния могут меняться в зависимости от тяжести и частоты возникновения симптомов заболевания. Следует подчеркнуть, что существует связь между шумом в ушах и активностью префронтальной коры и лимбической системы. Эта часть мозга связана с эмоциями, поэтому при сильном шуме в ушах можно установить связь с депрессией, тревогой и другими психологическими заболеваниями. [1]

Для лечения тиннитуса используются различные методы, такие как звуковая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, Tinnitus Retraining Therapy (TRT) – метод, нацеленный на переучивание реакций тела, вызываемых тиннитусом, и на привыкание к самому сигналу тиннитуса, иглоукалывание, электромагнитная стимуляция, биологическая обратная связь и фармакологическое лечение (гинкго билоба, седативные средства, антидепрессанты и анксиолитики). [1],[2] Эти методы лечения дают разные результаты у пациентов из-за различной этиологии тиннитуса. Таким образом, пациентов, страдающих шумом в ушах, необходимо всесторонне обследовать, чтобы выявить основную этиологию заболевания и применить правильное лечение.

Йога — древняя и целостная система, зародившаяся в Индии, которая включает в себя физические позы (асаны), дыхательные упражнения (пранаяма), медитацию и релаксацию (шавасана и йога-нидра). Её название происходит от санскритского слова «Юдж», что означает «объединять, соединять или добавлять». Считается, что йога — это наука присутствия в настоящем моменте, а ее цели — внутренний покой и союз разума, тела и духа. Существуют различные направления йоги, такие как Аштанга, Хатха, Карма, Джняна (Гьяна), Бхакти и Кундалини, и прочие, каждое из которых представляет собой специализированную ветвь одной всеобъемлющей системы. Йога способствует снижению уровня симпатических гормонов, стимулирует лимбическую систему и активирует антагонистические нервно-мышечные системы. Медитация — это гипометаболическое состояние, которое способствует расслаблению и снижает стресс, вызванный гиперактивностью симпатической нервной системы. Йога играет эффективную роль в снижении стресса и тревоги, повышении общего благополучия и улучшении качества жизни. [3] Существуют различные исследования о терапевтическом воздействии йоги на снижение уровня тревоги, стресса, депрессии, нарушений сна и связанных со стрессом симптомов, таких как бессонница и гипертония. [4]

Поскольку считается, что тиннитус связан со стрессом, мы стремились изучить влияние йоги на пациентов с хроническим субъективным тиннитусом.

Материалы и методы

Данное одногруповое исследование проводилось в период с декабря 2015 г. по март 2016 г с анализом до начала и после проведения вмешательства. В этом исследовании обследовались пациенты, обратившиеся в отделение оториноларингологии по поводу хронического тиннитуса. Критериями исключения были: объективный шум в ушах, отосклероз и другие патологии внешнего, среднего и внутреннего уха, внутричерепные заболевания, неспособность выполнять упражнения йоги, употребление лекарств от шума в ушах и недостаточное знание турецкого языка. Одобрение этического комитета было выдано Этическим комитетом клинических исследований.

Согласно анализу статистической мощности, выборка из 18 субъектов была адекватной для исследования. В ходе исследования 6 человек выбыли из исследования по личным причинам. Среди 12 участников, завершивших исследование, было 4 мужчины и 8 женщин. Пациенты получали ранее назначенную фармакологическую терапию, такую как триметазидина дигидрохлорид, бетагистин и антидепрессанты. Все участники получили подробную информацию о цели и преимуществах исследования, а также им была предоставлена форма письменного согласия. Участники заполнили три опросника – оценки субъективной степени страдания при тиннитусе, Шкала тяжести тиннитуса, влияние тиннитуса на уровень стресса – до и после вмешательства.[5]

Уровень шума в ушах оценивали по субъективной аналоговой шкале. Все пациенты должны были оценить свой шум в ушах от 1 до 10, где 10 — самый высокий и тяжело переносимый, а 1 — легкий уровень шума в ушах. Пациентам также необходимо было заполнить 10-балльную анкету для оценки инвалидизации (опросник инвалидизации при тиннитусе). Пятибалльная шкала для оценки уровня шума в ушах, использованная в исследовании Kodama и др. [6], была модифицирована Yetiser и др. [5] для населения Турции в 10-балльную шкалу с комбинацией оценки громкости, раздражения и влияния шума в ушах на повседневную жизнь. Каждый раздел был сопровожден кратким объяснением, чтобы упростить процесс выставления оценок. Часть А в основном включала вопросы, касающиеся функционального состояния, а Часть В – вопросы, связанные с эмоциональным статусом. На каждый вопрос предлагалось три варианта ответа: да, нет и иногда. Если ответ был «нет», то есть у пациента не было жалоб в конкретной ситуации, то от пациента требовалось не оценивать этот вопрос (0 баллов). Если ответ был «да» или «иногда», пациенты должны были оценить свои жалобы от 1 до 10. Каждый вопрос соответствует максимум 2 баллам (наихудшее состояние), что означает, что каждое число от 1 до 10 эквивалентно 0,2 балла. в порядке возрастания (1 – 0,2 балла, 2 – 0,4 балла, 3 – 0,6 балла, и т. д., 10 – 2 балла). Таким образом, окончательный результат представляет собой количественную оценку шума в ушах для каждого пациента.

В этом исследовании мы также использовали шкалу симптомов стресса. Dasgupta и др. [7] разработали шкалу для выявления признаков стресса, и эта шкала была адаптирована на турецкий язык Hovardaoglu и др [8]. Шкала симптомов стресса состоит из 38 вопросов. Опросник состоит из трех разделов: когнитивно-аффективные факторы (пункты 2,8,9,14,15,16,20,23,28,33,34,35,36,37,38), физиологические факторы (пункты 3,7,10,11,12,13,17,19,24,26,27) и жалобы на боль (пункты 1,6,18,21,25,29,30,32). Мы попросили пациентов указать, как часто они испытывали симптомы из списка за последнюю неделю. Каждый вопрос может получить одну из четырех оценок (1: никогда, 2: иногда, 3: часто и 4: всегда). Самый низкий балл, который может быть достигнут по шкале — 38, и самый высокий балл — 152. Увеличение балла означает усиление симптомов.

Упражнения йоги проводились в течение 1 часа 1 раз в неделю в течение 12 недель в гимнастическом зале. Занятия проводили исследователи и сертифицированный инструктор йоги. Йогой занимались на ковриках для йоги под расслабляющую музыку. Каждое занятие состояло из 15 минут разминки, 30 минут выполнения поз и 15 минут дыхательных упражнений, медитации и релаксации (Таблица 1). Разминочные упражнения включали растяжку всего тела, а затем участники практиковали позы йоги, согласованные с дыханием. Во время медитации участники находились в удобном положении сидя с закрытыми глазами и медитировали под руководством инструктора.

 

Таблица 1. Программа упражнений йоги

Часть 1. Разогревающие упражнения (Паванамуктасана)

Часть 3. Дыхательные упражнения (пранаяма) Свана Нади Шуддхи Нади Шодхана Бхастрика Савитри

Часть 2. Позы (асаны) йоги Приветствие солнцу (Сурья Намаскар) Поза горы (Тадасана) Поза вытяжения стоя с поднятыми руками (Урдхва Хастасана) Поза полумесяца (Ардха-Чандрасана) Поза стула (Уткатасана) Поза воина 1, 2 (Вирабхадрасана 1, 2) Поза Треугольника (Триконасана) Поза наклона вперед из положения стоя (Уттанасана) Поза всадника (Ашва Санчаланасана) Планка Поза кошки (Марджариасана) Поза коровы (Битиласана) Поза кролика (Шашанкасана) Поза вытяжения задней поверхности тела (Пашчимоттанасана) Поза руки и большого пальца ноги лежа (Супта Падангуштхасана) Анантасана Скручивание позвоночника сидя (Матсиендрасана) Поза ребенка (Баласана)

Часть 4. Медитация и релаксация Звук воды Визуализация красоты природы Медитация Любви Медитация Сознания Поза трупа (Шавасана) Глубокое расслабление (Йога-нидра)

 

В конце первого занятия участникам были роздан протокол, содержащий ту же программу, что и на занятиях йогой. Им посоветовали заниматься самостоятельно как можно чаще.

Количественные показатели описывались с помощью средних арифметических величин и стандартных отклонений. Данные соответствуют нормальному распределению в соответствии с критерием Шапиро-Уилка. При сравнении количественных показателей использовался критерий Уилкоксона, а уровень статистической значимости равен 0,05.

Хотя размер выборки был небольшим, результаты этого исследования были статистически значимыми. Был проведен апостериорный анализ статистической мощности для сравнения средних значений зависимых выборок. Апостериорные мощности для 5%-й ошибки 1-го рода оказались равными 85,67%, 99,28% и 99,83% для параметров уровня стресса, инвалидизации и тяжести тиннитуса соответственно. Для апостериорного анализа статистической мощности использовалось программное обеспечение GPower 3.1.9.2 (Дюссельдорф, Германия).

Результаты

В исследовании участвовало 18 пациентов, но 6 пациентов выбыли в ходе исследования по личным причинам, оставшиеся 12 пациентов завершили исследование. Среди них было 4 мужчины и 8 женщин, средний возраст которых составил 52,5 года. Средняя продолжительность шума в ушах в группе составила 5,4 года. У 3 пациентов была легкая сенсоневральная тугоухость, и ни один из пациентов не пользовался слуховым аппаратом. Все 12 участников посетили в общей сложности 12 недель занятий йогой. Изменения показателей тиннитуса в анкетах до и после занятий йогой представлены в Таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Влияние йоги на показатели уровня стресса, инвалидизации и уровня тяжести тиннитуса (Часть А включала вопросы, касающиеся функционального состояния, а Часть В – вопросы, связанные с эмоциональным статусом)

 

До вмешательства						После вмешательства
Пациент	Инвалидизация			Тяжесть тиннитуса	Уровень стресса	Инвалидизация			Тяжесть тиннитуса	Уровень стресса
	А	В	Общий балл			А	В	Общий балл
1	32,6	12,0	44,6	5,0	49,0	9,4	2,8	12,2	5,0	55,0
2	28,2	24,4	52,6	6,0	79,0	7,0	7,4	14,4	1,0	81,0
3	14,6	9,8	24,4	1,0	53,0	15,0	13,2	28,2	1,0	54,0
4	8.0	8.4	16.4	5.0	77.0	4.8	6.6	11.4	1.0	61.0
5	12.0	15.0	27.0	1.0	65.0	5.0	18.4	23.4	1.0	53.0
6	25.8	34.2	60.0	6.0	106.0	22.8	20.0	42.8	2.0	86.0
7	23.2	23.6	46.8	3.0	73.0	12.0	14.0	26.0	2.0	54.0
8	24.4	18.0	42.4	5.0	64.0	11.2	13.6	24.8	3.0	46.0
9	28.8	18.6	47.4	4.0	83.0	11.4	9.8	21.2	1.0	54.0
10	39.6	24.0	63.6	6.0	73.0	22.4	17.0	39.4	1.0	64.0
11	33.4	28.8	62.2	6.0	95.0	14.6	19.2	33.8	2.0	55.0
12	25.0	17.4	42.4	6.0	72.0	17.8	6.8	24.6	3.0	50.0

 

Таблица 3

Влияние йоги на показатели уровня стресса, инвалидизации и уровня тяжести тиннитуса (При сравнении средних значений для связанных выборок использовался критерий Уилкоксона, а уровень статистической значимости равен 0,05).

		Среднее ± стандартное отклонение	p	Мощность
Тяжесть тиннитуса	До	4.50 ± 1.88	0,007	0,999
	После	1.91 ± 1.24
Инвалидизация – общий балл	До	44.15 ± 15.09	0,004	0,995
	После	25.18 ± 9.95
Инвалидизация (А)	До	24.63 ± 9.21	0,003
	После	12.78 ± 6.03
Инвалидизация (В)	До	12.78 ± 6.03	0,008
	После	19.51 ± 7.77
Уровень стресса	До	12.40 ± 5.67	0,010	0,905
	После	74.08 ± 16.04
Шкала симптомов стресса: когнитивно-аффективные факторы	До	59.41 ± 12.18	0,007
	После	29.75 +7.08
Шкала симптомов стресса: физиологические факторы	До	23.41 ± 4.94	0,025
	После	18.00 ± 4.22
Шкала симптомов стресса: жалобы на боль	До	15.00 ± 3.74	0,065
	После	17.83 ± 5.32

 

Исходно средний балл тяжести шума в ушах составлял 4,50 ± 1,88, а во время посещения после вмешательства он составил 1,91 ± 1,24. Оценка тяжести тиннитуса клинически значимо снизилась по сравнению с исходным уровнем (p  = 0,007).

Средний балл уровня стресса при тиннитусе составил 74,08 ± 16,04 и 59,41 ± 12,18 до и после занятий йогой соответственно. Также наблюдалась статистически значимая разница между оценками до и после Шкалы симптомов стресса (p  = 0,01). В оценке когнитивно-аффективных факторов показатель стресса составил 29,75 ± 7,08 и 23,41 ± 4,94 до и после занятий йогой (p  = 0,007). В оценке физиологических факторов показатель стресса составил 18,00 ± 4,22 и 15,00 ± 3,74 до и после занятий йогой (p  = 0,025). В оценке жалоб на боль показатель стресса составил 17,83 ± 5,32 и 14,41 ± 3,96 до и после занятия йогой (p  = 0,025).

В опроснике инвалидизации исходный балл составил 44,15 ± 15,09, а балл после вмешательства — 25,18 ± 9,95. Разница была статистически значимой (р  = 0,004). Средний балл раздела А (функциональное состояние) составил 24,63 ± 9,21 и 12,78 ± 6,03 до и после занятий йогой соответственно (p  = 0,003). Для раздела B (эмоциональный статус) средний балл составил 19,51 ± 7,77 и 12,40 ± 5,67 до и после занятий йогой соответственно (p  = 0,008).

Обсуждение

Точная патофизиология тиннитуса неизвестна; поэтому терапия обычно направлена на облегчение симптомов. Некоторые лекарства назначают для облегчения сопутствующих симптомов шума в ушах, таких как депрессия, тревога или бессонница, тогда как некоторые препараты применяются для изменения патофизиологии. Лидокаин, бензодиазепины, антидепрессанты, противосудорожные средства и антиглутаматергические средства воздействуют на нервную активность, лежащую в основе возникновения тиннитуса. Другие препараты, такие как системные стероиды и стероиды интратимпанального введения, гинкго билоба и мелатонин, оказывают противовоспалительное, сосудорасширяющее или антиоксидантное действие на улитку внутреннего уха и нервные пути. [1],[5] Кроме того, в дополнение к фармакологическому лечению, при субъективном тиннитусе используются такие методы лечения, как звуковая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, иглоукалывание и т. д. [1], [2], [9]

В литературе имеется мало исследований о влиянии йоги на тиннитус. Наше исследование является первым, показывающим, что йога значительно уменьшает симптомы шума в ушах.

Йога демонстрирует эффект снижения уровня симпатических гормонов, стимулирует лимбическую систему и активирует антагонистические нервно-мышечные системы. Медитация — это гипометаболическое состояние, которое способствует расслаблению и уменьшению уровня стресса, вызванного гиперактивностью симпатической нервной системы. В более ранних исследованиях сообщается, что йога играет эффективную роль в снижении уровня стресса и тревоги, улучшении общего самочувствия и качества жизни. [3]

Существуют различные исследования о терапевтическом воздействии йоги на снижение уровня тревоги, стресса, депрессии, нарушений сна и связанных со стрессом симптомов, таких как бессонница и гипертония. [4] Целью данного исследования было оценить влияние йоги на пациентов, страдающих хроническим субъективным тиннитусом (шумом в ушах). Результаты показали, что занятия йогой один раз в неделю в течение трех месяцев снизили симптомы тиннинтуса. Согласно различным исследованиям, йога связана со снижением уровня стресса и тревоги, а также с высоким качеством жизни. [3], [4], [10], [11]

Считается, что йога может уменьшить стресс, расслабляя мышцы тела с помощью некоторых поз и контролируя вегетативную нервную активность с помощью глубокого дыхания. Во время медитации человек начинает путешествие к себе. Принимая удобную позу, тело полностью расслабляется, и это облегчает выход за пределы телесного сознания. В отличие от нашего исследования, Herwig и др. сообщили, что йога не оказывает существенного влияния на шум в ушах. В упомянутом исследовании сравнивалось влияние когнитивно-поведенческих тренировок по преодолению шума в ушах (tinnitus coping training, TCT) и влияние йоги на тиннитус. В TCT основным элементом сеансов была групповая прогрессивная релаксация. Пациенты сосредотачивались на анализе стрессовых событий, дисфункциональных иррациональных представлений о себе и катастрофизирующих мыслей и их влиянии на шум в ушах. Занятия по йоге с тренером включали асаны, дыхательные и другие упражнения. Сорок три пациента с хроническим шумом в ушах были обследованы исходно, после вмешательства и через 3 месяца наблюдения. Пациенты, получавшие терапию методом ТСТ, сообщили о большем удовлетворении результатом по сравнению с группой занятий йогой. Исследователи указывают на то, что культурные различия могут быть важным фактором терапевтического эффекта йоги. Поскольку йога зародилась в восточной стране, некоторым пациентам она может быть непривычной, чуждой. [12]

Влияние программы йоги отдельно и в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) на уменьшение симптоматики панического расстройства оценивалось Vorkapic и др. Оба метода лечения показали значительное снижение уровня тревоги. Однако сочетание КПТ и йоги показало большее снижение всех наблюдаемых параметров. [4]

В исследовании Patil и др  [13] практика йоги, проводимая в течение трех месяцев, показала снижение уровня в сыворотке крови малондиальдегида (МДА), который является индикатором окислительного стресса. В том же исследовании уровни 13 антиоксидантов, таких как супероксиддисмутазы (СОД), сывороточного глутатиона и витамина С, были значительно повышены.[13] Известно, что повышенное потребление кислорода во время физических упражнений приводит к образованию активных форм кислорода (свободных радикалов). Однако было обнаружено, что упражнения йоги связаны с низким потреблением кислорода, что приводит к снижению уровня МДА.[14]

Также было доказано, что йога снижает симптомы посттравматического стрессового расстройства, снижает риск употребления алкоголя и наркотиков, а также снижает стресс у онкологических больных перед химиотерапией. [10], [15]

В нашем исследовании наблюдались статистически значимые различия в показателях опросников по инвалидизации, стрессу и тяжести тиннитуса, а результаты были лучше после занятий йогой.

Данное исследование ограничено небольшим числом участников, что снижает его статистическую мощность. Более того, параметры стресса и уровня шума в ушах измерялись только с помощью опросников, а не с помощью объективных тестов, таких как гормоны стресса или ферменты. Йога – это не только спортивное занятие или метод релаксации, это образ жизни; следовательно, потребуются дальнейшие исследования с большим количеством участников в течение длительного периода времени.

Заключение

В заключение следует отметить, что результаты текущего исследования показывают, что йогатерапия может играть роль в уменьшении симптомов тиннитуса. Возможный механизм действия йогатерапии может быть дополнительно проанализирован с помощью других исследований.

Оригинал статьи здесь

Литература

1. Martinez-Devesa P, Waddel A, Perera R, Theodoulou M. Cognitive behavioral therapy for tinnitus. Cochrane Database Systematic Reviews. PLoS One. 2007;(01):1–22.
2. He M, Li X, Liu Y и др. Electroacupunture for Tinnitus: A Systematic Review. PLoS One. 2016;(03):1–13.
3. Kim S D. Effects of yogic exercises on life stress and blood glucose levels in nursing students. J Phys Ther Sci. 2014;26(12):2003–2006.
4. Vorkapic C F, Rangé B. Reducing the symptomatology of panic disorder: the effects of a yoga program alone and in combination with cognitive-behavioral therapy. Front Psychiatry. 2014;5(05):177.
5. Yetiser S. Tinnitus Handikap (Etkilenim) Değerlendirme Skala ve Anketleri. Türkiye Klinikleri J ENT. 2010;(02):45–49.
6. Kodama A, Kitahara M, Komada K. Tinnitus evaluation using the tinnitus grading system. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;510(510):62–66.
7. DasGupta B. Perceived Control and Examination Stress. Psychology: A Journal of Human Behavior. 1992;29(01):31–34.
8. Hovardaoğlu S. Stres Belirtileri İle Durumsal Ve Sürekli Kaygının Yordanması Kriz Dergisi. 1994;5(02):127–134.
9. Zakaria M N, Othman NA N, Lih A C. Tinnitus Severity and the Sound Therapy Outcome. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4451545/Clin Exp Otorhinolaryngol. 2015;8(02):179.
10. Farifteh S, Mohammadi-Aria A, Kiamanesh A, Mofid B. The Impact of Laughter Yoga on the Stress of Cancer Patients before Chemotherapy. Iran J Cancer Prev. 2014;7(04):179–183.
11. Wang D, Hagins M.Perceived Benefits of Yoga among Urban School Students: A Qualitative Analysis Evid Based Complement Alternat Med2016. 8725654 10.1155/2016/8725654
12. Kröner-Herwig B, Hebing G, van Rijn-Kalkmann U, Frenzel A, Schilkowsky G, Esser G. The management of chronic tinnitus—comparison of a cognitive-behavioural group training with yoga. J Psychosom Res. 1995;39(02):153–165.
13. Patil S G, Dhanakshirur G B, Aithala M R, Naregal G, Das K K. Effect of yoga on oxidative stress in elderly with grade-I hypertension: a randomized controlled study. J Clin Diagn Res. 2014;8(07):BC04–BC07.
14. Telles S, Reddy S K, Nagendra H R. Oxygen consumption and respiration following two yoga relaxation techniques. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2000;25(04):221–227.
15. Reddy S, Dick A M, Gerber M R, Mitchell K. The effect of a yoga intervention on alcohol and drug abuse risk in veteran and civilian women with posttraumatic stress disorder. J Altern Complement Med. 2014;20(10):750–756.