Мулабандха и пролапс органов малого таза

Авторы: KM Sweta, Amrit Godbole, HH Awasthi, Uma Pandey, Int J Yoga 2018; 11:116-21

Перевод с английского: Мария Литвинова (Краснодар)

Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением редакции сайта

Краткий обзор

Проблема пролапса органов малого таза все чаще встречается у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста в Индии и по всему миру. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. 20% от всех хирургических вмешательств у женщин – это коррекция пролапса органов малого таза. И в 58% случаев после проведения операции случается рецидив, что явно говорит о необходимости принятия профилактических мер для снижения количества случаев возникновения пролапса органов малого таза.

Цели и задачи исследования

Изучить влияние трехмесячного курса йогатерапии на здоровье женщин, страдающих от пролапса органов малого таза.

Материал и методы

50 участников (женщины в возрасте 20-60 лет) были случайным образом распределены на две группы (по 25 человек в каждой группе). Женщины из группы йоги наряду с традиционным лечением выполняли практику мулабандхи. Контрольная группа получала только традиционное лечение. Все участники дали письменное информированное согласие. Оценка проводилась путем наблюдения за динамикой основных жалоб, заполнением опросников «Расстройства тазового дна» (Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20)) и «Состояние тазового дна» (Pelvic Floor Impact Questionnarie (PFIQ-7)) перед началом исследования и в конце 4, 8 и 12 недель.

Результаты

По истечении 12 недель анализ жалоб и опросников участниц показал значительное снижение основных симптомов и уменьшение жалоб, таких как постоянная боль, вагинальные выделения, слабость мышц промежности и ощущение инородного тела во влагалище ( P<0,001). Показатели в группе йоги по опроснику PFDI-20 выросли (в среднем) на 5,7 баллов (95% доверительный интервал 3.1 to 14.7) по сравнению с контрольной группой (P = 0,1), средний балл PFIQ-7 также значительно увеличился.

Выводы

Хотя практика мулабандхи («корневой замок») привела к значительному улучшению показателей PFDI-20 и PFIQ-7, разница между группами оказалась ниже предполагаемого уровня клинической значимости (15 баллов). Необходимы дополнительные исследования для выявления факторов, связанных с влиянием практики мулабандхи («коневого замка») в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Вступление

Пролапс органов малого таза (POP) является наиболее частой причиной проблем со здоровьем у женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе [1]. Глобальная распространенность пролапса матки составляет 2-20%. Согласно международным данным Оксфордской ассоциации планирования семьи Великобритании, госпитализация с пролапсом матки составляет 20,4% [2]. Каждая пятая женщина в Индии, посещающая частные клиники в Бенгалии, Дели, Пенджабе и Уттар-Прадеше с гинекологическими проблемами, страдает от пролапса матки [3]. Большинство женщин в развивающихся странах вынуждены регулярно выполнять физический труд, часто прибегая к поднятию тяжестей, даже во время беременности и вскоре после родов. Это, вероятно, способствует высокой распространенности опущения органов малого таза. С другой стороны, состояние пролапса затрудняет для женщин выполнение тяжелой работы, отказаться от которой у них часто нет возможности. Недостаточная трофика тканей этой области как причина низкой плотности и высокой растяжимости тканей этой зоны ткани может быть сопутствующим фактором в развитии пролапса органов малого таза. Умеренная и тяжелая анемия также представляется фактором риска, связанным с пролапсом органов малого таза [4, 5].

Мулабандха — это самая важная часть в традиции хатха-йоги, знание о её полезности часто недоступно из-за недостатка информации. Санскритское слово «мула» означает «корень, источник, основание, нижняя часть или фундамент». «Бандха» означает «блокировка, сдерживание, закрытие или замок». При лечении бесплодия практика мулабандхи может использоваться и как терапия, и как профилактика. В терапевтических целях она помогает восстанавливать здоровье на физическом, эмоциональном и ментальном уровнях, в профилактических – поддерживать функционирование всего организма.

На физическом уровне практика мулабандхи тонизирует и укрепляет мышцы тазовой области, особенно промежности, а также играет важную роль в улучшении кровоснабжения соответствующих зон. Упражнения из практики мулабандхи также полезны для укрепления и тонизирования мышц нижней части спины и увеличения подвижности таза. Благодаря улучшению тонуса мышц тазовой области поддерживается поясничный отдел позвоночника, тонизируется и удлиняется подвздошно-поясничная мышца, уходит напряжение с других мышц поясничного отдела (в том числе квадратной мышцы поясницы), что в целом помогает в лечении пролапса органов малого таза [6].

Материал и методы

Это перспективное рандомизированное контролируемое исследование с распределением участников на две равные группы. Участники проверены на основе критериев включения и исключения, а затем распределены случайным образом на две группы (группа йоги и контрольная). В группе йоги пациенты выполняли практику мулабандхи, в контрольной — принимали диетические добавки (мультивитамины).

Предполагая 20% коэффициент отсева, 95% доверительный интервал и мощность 80%, размер выборки составлял 25 человек и 23 человека соответственно. Поэтому большее количество человек (т.е. 25) рассматривалось как необходимый размер выборки для каждой группы (йога и контроль). Следовательно, для исследования потребовалось 50 случаев. Кроме того, предполагалось, что 10% случаев могут подвергнуться исключению во время оценки. Поэтому в общем в исследование включили 56 пациентов, из которых 6 отказались от участия.

В итоге, в настоящем исследовании приняли участие 50 пациентов из отделения гинекологии и акушерства больницы сэра Сандера Лала, Института медицинских наук, индийского университета Банараса (г.Варанаси). Их случайным образом разделили на две равные группы по 25 в каждой. Чтобы обеспечить эффективность терапевтической практики мулабандхи, настоящее исследование проводилось в течение 12 недель (90 дней). Контрольные замеры проводились раз в 4 недели на протяжении всего исследования для оценки результатов и проверки симптоматических улучшений.

Механизм воздействия практики мулабандхи

Вероятный механизм воздействия практики мулабандхи показан на Рисунке 1.

Рисунок 1. Вероятный механизм воздействия практики мулабандхи

Техника практики мулабандхи

1. Сначала необходимо принять подходящую позу или асану. Это может быть поза лотоса (падмасана), поза «совершенства» (сиддхасана или сиддха-йони-асана), мулабандхасана (что сложнее) или сукхасана.
2. Положите руки на колени, закройте глаза и расслабьтесь. Сосредоточьтесь на дыхании, затем переместите внимание на область тазового дна, мочеполовых органов и анального отверстия.
3. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание.
4. Теперь медленно сократите мочеполовые органы и анальное отверстие (мышцы тазового дна (МТД)) и слегка подтяните их вверх. Держите замок, но не перенапрягайтесь. Это конечное положение.
5. Во время выполнения мулабандхи дыхание задерживается. Удерживайте бандху столько же, сколько и задержку дыхания на вдохе, но без сильного напряжения.
6. Чтобы завершить выполнение мулабандхи, расслабьте мочеполовые органы и анальное отверстие (МТД) и выдохните.
7. Это рассматривается как один цикл/подход мулабандхи.
8. Повторяйте этот цикл 8-10 раз/ 5-7 минут дважды в день.

Метод слепого исследования

Поскольку это было интервенционное исследование, применение двойного слепого метода было невозможно. Листы ответов на вопросники были закодированы и проанализированы только после завершения исследования. Исследователь, проводивший рандомизацию и анализ данных, не обладал информацией по статусу лечения участников исследования.

Участники исследования

Критерии отбора

Пациенты отбирались для участия в исследовании во время планового осмотра (посещение 1).

А. Критерии включения:

1. Женщины в возрасте от 20 до 60 лет.
2. Согласны участвовать в исследовании.
3. Завершили прием всех фармакологических лекарственных средств до начала исследования.
4. Наличие диагноза пролапс органов малого таза малой степени тяжести.

Б. Критерий исключения:

1. Пациенты с пролапсом органов малого таза в тяжелой степени.
2. Беременные или кормящие женщины.
3. Участники, которые подверглись хирургическим вмешательствам и имели злокачественные опухоли органов малого таза.

Рисунок 2. Блок-схема состава участников исследования

Этическое разрешение и информированное согласие

Номер протокола ECR/526/Inst/UP/2014 был одобрен Институциональным комитетом по этике в области исследований в Университете Банарас, IMS, Варанаси, 20 марта 2015 года. Пациенты отобраны из отделения гинекологии и акушерства, больница сэра Сандера Лала, IMS-BHU, Варанаси, Индия. Каждый участник получил подробную информацию об исследовании и предоставил письменное информированное согласие до начала исследования.

Оценка

Критерии оценки

Оценка проводилась на основании изменений в результатах опросников «Дисфункции тазового дна» (PFDI-20) и «Состояние тазового дна» (PFIQ-7) до, во время и после лечения.

Улучшение состояния пациентов оценивали на основании облегчения симптомов и признаков заболевания. Все симптомы и признаки были оценены до, во время и после лечения. Функциональность мышц тазового дна исследовалась методом вагинальной пальпации в литотомическом положении (положение на спине с раздвинутыми и приподнятыми ногами, — прим. редактора).

Анализ данных

Анализ данных проводился с использованием программного обеспечения SPSS 20.0 (IBM Corp. выпущена 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, версия20.0. Armonk, NY: IBM Corp). Для статистического анализа результаты всех клинических параметров были сведены в таблицу. Общее количество случаев в процентах от каждого из этих параметров рассчитывалось для каждой группы на базовом уровне и через 3 месяца. Все данные были выражены до двух знаков после запятой. Значимость разницы в каждой группе была рассчитана по критерию подписи Уилкоксона. Мы сравнили разницу в усредненных показателей опросников ([PFDI]-20, [PFIQ]-7) от базовой линии до наблюдения между группами. Мы использовали уровень значимости P <0,05 для всех статистических тестов.

Результаты

Внутригрупповое сравнение данных перед публикацией показало статистически значимые (P<0,001) различия для всех параметров. Никаких существенных изменений в контроле не наблюдалось.

Демографический профиль

В исследовании участвовало 50 человек, удовлетворяющих критериям включения и исключения. Базовые характеристики пациентов подробно описаны в таблице 1. Пролапс матки был более распространен в возрастных группах 31-40 лет и 41-50 лет. Около 74% пациенток были домохозяйками, 18% наемными сотрудницами, а 8% занимали государственные должности. Что касается места жительства, 58% принадлежали сельской местности, а 42% — городской.

Влияние терапии на основные жалобы

Значительное улучшение в процентном соотношении было обнаружено в показателях «до» и «после» лечения по различным симптомам в группе йоги.

В группе йоги до начала лечения (практики мулабандхи) 100% участников отмечали боль в промежности от умеренной до тяжелой степени. По мере лечения боль уменьшалась, а к моменту третьего контроля (через 8 недель) 72% пациентов сообщили о снижении боли до легкой степени или полном ее отсутствии. Это изменение степени тяжести боли статистически значимо (Р <0,001), в то время как в контрольной группе оно было незначительным (см. Таблицу 2).

В группе йоги начальное количество пациентов с отсутствием выделений из влагалища составляло 0%, после 3-го контроля этот показатель вырос до 32%, что статистически значимо (Р <0,001). В контрольной группе изначальное количество пациентов с отсутствием симптомов составляло 8%, после третьего контроля этот показатель составил 20%, что статистически незначительно (Р > 0,05) (см. Таблицу 3).

Слабость мышц промежности в группе йоги изначально отмечалась у всех пациентов (100%). После 3-го контроля она сохранилась у 80% участников группы, что является статистически значимым (Р<0,001); в контрольной группе число случаев с отсутствием симптома слабости мышц промежности после 3го контроля увеличивается, причем увеличение статистически значимо (P<0,05) (см. Таблицу 4) .

В группе йоги степень ощущения постороннего предмета во влагалище уменьшается с каждым последующим контролем. Первоначально количество случаев с отсутствием симптома было обнаружено только у 8%, после 3го контроля это уже 20%, что статистически значимо (Р<0,001), в то время как в контрольной группе осталось незначительным (см. Таблицу 5).

Практика мулабандхи привела к значительным изменениям средних показателей опросников «Дисфункции тазового дна» (PFDI-20) и «Состояние тазового дна» (PFIQ-7).  По опроснику PFDI-20 в группе йоги показатели оказались на 5,7 баллов лучше, чем у контрольной группы (P=0,199). Разница между группами йоги и контроля была значительной в подшкале «Урогенитальные расстройства», но не в подшкалах «Состояние области малого таза» и «Расстройства анально-ректальной зоны». В обеих группах улучшились показатели по опроснику (PFIQ-7). В группе йоги изменение показателей признано значимым (см. Таблицу 6).

Обсуждение симптоматических наблюдений

В настоящем исследовании 12-недельная практика мулабандхи привела к статистически значимому улучшению состояния пациентов из группы йоги. При этом у пациентов контрольной группы, получавших только традиционную терапию, никаких существенных изменений в основных жалобах не наблюдалось. Отсюда следует, что пролапс органов малого таза легкой степени может быть вылечен последовательной практикой мулабандхи. Эти упражнения также помогают в укреплении мышц тазового дна.

Боль, связанная с пролапсом матки, может быть тянущей, ощущаться в паху или над лобком внизу живота. Эта боль обусловлена ​​растяжением связок органов малого таза и трением выпадающих тканей [10]. Наблюдаемые улучшения в восприятии боли (P<0,001) в группе йоги могут быть результатом увеличения кровоснабжения, что обусловлено регулярной практикой сокращения и расслабления промежностных мышц. Т.е. практика мулабандхи вызывает увеличение кровоснабжения тазовой области; следовательно, это приводит к восстановлению и нормальному функционированию МТД. Это помогает для снижения боли, оказывая прямое воздействие на волокна симпатической нервной системы, что помогает контролировать кровоток в области таза. Различные исследования показали, что воздействие практик йоги на симпатическую нервную систему может блокировать боль. Следовательно, регулярная практика мулабандхи может помогать для снижения симптомов опущения органов малого таза.

Выпадение стенок влагалища может привести к хроническим выделениям и кровотечению из-за образования язв. Наблюдаемые улучшения в степени пролапса влагалища и вагинальных выделений (P <0,001) можно объяснить регулярностью практики мулабандхи. То есть йога может оказать положительное влияние на метаболизм и другие физиологические процессы.

Что касается слабости мышц промежности, результат демонстрирует большее улучшение в группе йоги (P <0,001). В группе йоги вагинальные мышцы и тонус промежности достигают нормального состояния более плавно и быстро по сравнению с контрольной группой. В практике йоге мулабандха является одним из основных факторов сильного тела. Мулабандха сыграла значительную роль в укреплении мышц тазового дна, вагинальных мышц и тонуса промежности. Имеются данные о том, что влагалищное родоразрешение значительно ослабляет и растягивает мышцы тазового дна (Allen et al., 1990; Jones 1995; Bo et al., 2007), и что подтягивание этих мышц улучшает их тонус (Harvey 2003; Bo et al., 2007a; Wagg and Bunn 2007).

Обсуждение результатов опросников PFDI-20 и PFIQ-7

Женщины с пролапсом легкой степени, выполнявшие практику мулабандхи, показали большее улучшение в средних показателях PFDI-20, чем женщины из контрольной группы. Хотя разница между группами (5,7 балла) была значительной, она была ниже предполагаемого уровня клинической значимости (15 баллов). Считается, что типичные симптомы пролапса (например, визуальное наблюдение или тактильное ощущение вагинального выпуклости) возникают, когда передний край пролапса находится на уровне или ниже девственной плевы [11, 12]. Поэтому у женщин с пролапсом легкой степени следует оценивать другие симптомы, такие как проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. В этом исследовании у женщин с легким пролапсом практика мулабандхи в основном повлияла на улучшение мочеиспускания. Наибольшая разница в среднем изменении от базовой линии была достигнута в подшкале PFDI-20, измеряющей симптомы мочеиспускания (подшкала «урогенитальные расстройства-6»). Другие подшкалы PFDI-20 («Состояние тазового дна» и «Расстройства анально-ректальной зоны») не выявили существенных различий в изменениях между группами. Связь между пролапсом и процессом мочеиспускания еще не полностью понята. Хотя стрессовое недержание мочи и пролапс считаются двумя сосуществующими проблемами с одинаковыми причинами, но не с причинно-следственной связью [13], пролапс органов малого таза может вызвать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, что приводит к симптомам раздраженного мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, острое недержание, ноктурия (необходимость прерывания сна с целью опорожнения мочевого пузыря один и более раз за ночь – прим. редактора) [14]. Аналогичные выводы сделаны в оценке PFIQ-7.

Женщины, практиковавшие мулабандху, по-видимому, получили более глубокое представление о симптомах и основных состояниях, что привело к более высокой субъективной оценке улучшения симптомов, что отразилось на изменении показателей PFDI-20 и PFIQ-7.

Заключение                      

Это первое исследование для изучения влияния практики мулабандхи на состояние женщин с опущением органов малого таза легкой степени, которая было проведено путем скрининга. Трехмесячная йогатерапия является безопасной и эффективной мерой в качестве вспомогательной терапии к традиционным методам лечения для снижения тяжести симптомов и улучшения качества жизни у пациентов с легкой степенью пролапса. Консервативное лечение вкупе с практикой мулабандхи может помочь снизить зависимость от пессариев (маточных колец – прим.переводчика), хирургических вмешательств и связанных с ними побочных эффектов.

Список используемой литературы

1. Shrestha B, Devkota B, Khadka BB, Choulagai B, Pahari DP, Onta S, et al. Knowledge on uterine prolapse among married women of reproductive age in Nepal. Int J Womens Health 2014;6:771-9. Back to cited text no. 1
2. Doshani A, Teo RE, Mayne C, Tincello DG. Uterine prolapse – Clinical review. BMJ 2007;335:819-23. Back to cited text no. 2
3. Bajracharya AR. Uterine Prolapse: A Hidden Tragedy for Women. Available from: http://www. Shvoong.com/medicineandhealth/gynaeology/1711392-Uterineprolopsehidden-tragedy–Women. [Last accessed on 2007 Nov 23]. Back to cited text no. 3
4. Scherf C, Morison L, Fiander A, Ekpo G, Walraven G. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West Africa. BJOG 2002;109:431-6. Back to cited text no. 4
5. Bodner-Adler B, Shrivastava C, Bodner K. Risk factors for uterine prolapse in Nepal. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:1343-6. Back to cited text no. 5
6. Buddhananda S. Mula Bandha-The Master Key. 2nd ed. Munger, Bihar, India: Yoga Publication Trust; 1996. p. 3. Back to cited text no. 6
7. Sarasawati SM, Sarasawati SS, Svatmarama S. Hatha yoga pradipika = Light on hatha yoga: Including the original Sanskrit text of the Hatha yoga pradipika with translation in English (4th ed.). Munger, Bihar: Yoga Publications Trust; 2012. doi:https://terebess.hu/english/Hatha-Yoga-Pradipika-Muktibodhananda.pdf. Back to cited text no. 7
8. Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: Report from the pelvic floor clinical assessment group of the international continence society. Neurourol Urodyn 2005;24:374-80. Back to cited text no. 8
9. Barber MD, Walters MD, Bump RC. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 2005;193:103-13. Back to cited text no. 9
10. Goodman CC, Snyder TE. Differential Diagnosis for Physical Therapists. 4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007. Back to cited text no. 10
11. Gutman RE, Ford DE, Quiroz LH, Shippey SH, Handa VL. Is there a pelvic organ prolapse threshold that predicts pelvic floor symptoms? Am J Obstet Gynecol 2008;199:683.e1-7. Back to cited text no. 11
12. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic organ support study (POSST): The distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005;192:795-806. Back to cited text no.12
13. Smith PP, Appell RA. Pelvic organ prolapse and the lower urinary tract: The relationship of vaginal prolapse to stress urinary incontinence. Curr Urol Rep 2005;6:340-7.  Back to cited text no. 13
14. de Boer TA, Salvatore S, Cardozo L, Chapple C, Kelleher C, van Kerrebroeck P, et al. Pelvic organ prolapse and overactive bladder. Neurourol Urodyn 2010;29:30-9. Back to cited text no. 14

 

Оригинал статьи здесь.