Йога и сердечная недостаточность (окончание)

АВТОР: Paula Rei Pullen, Georgia State University, Department of Kinesiology and Health, 2009

Перевод с английского — Людмила Остапчук (Одесса)

Предыдущий раздел статьи ЗДЕСЬ

Сердечная недостаточность (СН) являет собой одно из наиболее распространенных недугов современного общества и имеет значительное клиническое и экономическое влияние (29, 33). Манифестация данной болезни значительно снижает качество жизни (КЖ) среди тех, кто живет с СН (4, 7, 53, 54). У пациентов с систолической или/ и диастолической СН, симптомы болезни обычно снижают функциональные возможности (36, 46). Предыдущие исследования изучали только такие воздействия, целью лечения которых были хронические симптомы СН, КЖ, а также общие последствия, имеющие отношение к физическому здоровью (52). Физические упражнения в форме йоги завоевали широкую популярность (23) и могут быть благотворными в сердечной реабилитации (11, 48). Несмотря на широкий интерес к йоге, на практике очень мало данных о том, улучшает ли йогатерапия, как дополнение к основному лечению, симптомы или КЖ у пациентов со скомпенсированной, хронической формой СН (39).

Йога объединяет в себя структурированные физические упражнения с применением дыхательных техник, а также медитацию для улучшения самочувствия. Дыхание, расслабление и медитативные компоненты могут привести к улучшению барорефлекторной чувствительности и вариабельности сердечного ритма (9, 10). Немало аспектов положительного влияния йоги на пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями уже было задокументировано. Например, некоторые исследования сообщили об улучшении в липидном составе (17), артериальном давлении (42), психологическом состоянии (26), и даже заявили о регрессе атеросклероза, в случае сочетания йоги с изменениями привычек питании и образа жизни (34, 35, 49). Клиническое применение предыдущих исследований может быть ограничено из-за отсутствия в них контрольных групп, применения различных стилей йоги, различной интенсивности и длительности влияния йоги. Маркёры, которые являются сигналом воспалительных процессов, ассоциировались с неблагоприятными сердечно-сосудистыми последствиями при СН (38). Повышенные уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6) и С-реактивного белка (СРБ) неблагоприятно соотносят с СН (12, 56); активность внеклеточной супероксиддисмутазы (ВК-СОД) коррелировалась с эндотелий-опосредованной и потоко-зависимой вазодилятацией (27). Использовался рандомизированый контролируемый дизайн исследования влияния 8-недельной (низкоинтенсивной) программы занятий йогой на показатели пикового значения возможностей сердечно-сосудистой системы, биомаркёры воспаления, КЖ у пациентов с СН.

Настоящее исследование было продолжением пилотного исследования, с небольшими изменениями (40). Во второй когорте были включены пациенты с диастолической СН, так как опыт подобных изменения благодаря комплексу физических упражнений был задокументирован в научной литературе (46). Целью настоящего исследования было привести дальнейшие основания и доказательства, выявленные пилотным исследованием, и, возможно, осветить дополнительные эффекты за счет увеличения количества участников контрольной и экспериментальной групп.

Гипотеза. Стабильные пациенты с СН, которые принимают участие в 8-недельной программе йогатерапевтических классов, улучшат показатели переносимости физической нагрузки, маркёры воспаления, отражающие кардиоваскулярные возможности, а также показатели КЖ в сравнении с контрольной группой пациентов с СН, которые получают исключительно стандартное медицинское лечение.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов. Было привлечено 40 пациентов из кардиологической клиники для амбулаторных больных в Grady Memorial Hospital в Атланте, штат Джорджия. У всех пациентов присутствовала систолическая или диастолическая СН ишемического или неишемического происхождения. Пациенты были разделены случайным образом на 2 группы: йогатерапевтическая группа (ЙТ) на базе госпиталя, в котором осуществлялось наблюдение, и контрольная группа (КГ), получавшая только стандартное медицинское обслуживание. Пациенты допускались к участию в том случае, если у них было: 1) систолическая или диастолическая СН; 2) I-III класс согласно классификации NYHA; 3) была способность ходить самостоятельно, без помощи; и 4) пациенты принимали стабильную медицинскую терапию для СН как минимум 3 месяца до начала участия в исследовании. Пациенты были исключены в том случае, если: 1) у них была значительная коморбидность с вероятностью продолжительности жизни < 6 месяцев; 2) беременность или кормление грудью; 3)не могли посещать йога сессии 2 раза в неделю или 4) алкогольная или наркотическая зависимость на тот момент. Исследование было утверждено Институционной комиссией по рассмотрению Государственного Университета Джоржии (Н09015). Пациенты, допущенные к участию в исследовании, были должным образом обследованы и внесены в списки после информированного согласия.

Пре-тестовая и пост-тестовая оценка. Пациентам была назначена первичная оценка в Сосудистой Лаборатории, расположенной в Грейди, Главной клинике Системы Здравоохранения в Атланте, штат Джорджия.  Сердечно-сосудистые параметры включали в себя систолическое кровяное давление в покое на правой и на левой руках, 12-канальную ЭКГ и тест на беговой дорожке. Тест на гибкость из положения сидя, измерение соотношения талии/ бедер, Миннесотский опросник качества жизни больных с СН (MLwHFQ), венопункция на биомаркёры сыворотки (ИЛ-6, СРБ, и ВК-СОД) были также проведены во время оценочного визита. Обе группы получили знания, необходимые пациенту, и брошуру с инструкциями по домашней ходьбе. Документация о текущем поведении во время физической активности и история физической активности была оформлена во время первичного посещения и по окончанию исследования. Исследователей, которые отвечали за оценку результатов, держали в неведенье в отношении лечебных задач.

Йогатерапия. Одночасовые занятия по йоге проводились 2 раза в неделю в тихом помещении, расположеном на территории Сосудистой лаборатории Университета Эмори. Пациенты, которые попали в группу йоги, были оснащены ковриком и ремнем для йоги для личного использования. Кровяное давление и пульс измерялись и фиксировались каждый раз до и после занятия. Пациенты посетили в целом 16 занятий под присмотром преподавателя на протяжении 8-10 недель. Во время каждой сессии участники исследования выполняли: 5-минутный разминочный блок, включая дыхательные упражнения (пранаяма), 40-минутный блок положений стоя и/или сидя (асаны) и в завершении — 15-минутная фаза релаксации. По окончанию первых 4 классов пациентам была выдана листовка с 18 положениями тела, изученными во время классов (Приложение А). Пациентов ЙГ попросили практиковать дома, с тем, чтобы в целом у них получалось 3 занятия йогой в неделю. Сессии йоги проводились квалифицированным преподавателем по йоге (RYT-Yoga Alliance®), сертифицированным Американским Университетом Спортивной Медицины (ACSM; зарегистрированный клинический физиолог), с опытом работы на поприще кардиореабилитации более 20 лет. Асаны йоги для этого исследования включали традиционные положения хатха-йоги, а именно: чередования наклонов и прогибов, скручивания и балансовые позы. Они были модифицированы персонально, в соответствии с индивидуальными медицинскими и ортопедическими ограничениями. Стулья применялись для пациентов, которые были неспособны подняться с пола без помощи; стена была приспособлена во время выполнения балансовых поз стоя, в случае необходимости. Дыхательные упражнения состояли из глубоких вдохов и выдохов в пропорции 1:1, без задержки дыхания. Было проведено обучение выполнять вдох, начиная с последовательного вовлечения абдоминальной области, нижней части грудной клетки, и потом – верхней части грудной клетки, и с этой же последовательностью в обратном порядке — во время выдоха. Медитация и релаксация выполнялись в положениях лежа на спине или сидя, в соответствии с уровнем комфорта пациента. Упражнения/ оценка физического состояния. Все пациенты прошли тест, определяющий уровень физических возможностей (graded exercise test — GXT) в самом начале исследования и по окончанию 2-месячного периода исследования (беговая дорожка марки – Marquette Electronics, Inc. Model: Case12 EKG and Marquette 2000 treadmill). Максимальное потребление кислорода было оценено при помощи нагрузочного теста, используя стандартную формулу, одобренную Американским Университетом Спортивной Медицины (the American College of Sports Medicine (ACSM), для ходьбы на беговой дорожке (55):

VO2 (mL/kg/min) = 0.1 (скорость) + 1.8 (скорость) (уклон фракции) + 3.5 mL/kg/min

Продолжительность каждого уровня – 1 мин., тест на беговой дорожке с возрастающими скоростью и уклоном применялся для всех пре- и пост-тестов.

Дополнительные первоначальные и пост-тестовые показатели включали: ЭКГ, артериальное давление, гибкость (вытяжение руками к стопам из положения сидя), обхват (талии и бедер). Окружность талии измерялась в самой узкой части торса и окружность бедра – на уровне наиболее выступающей части ягодиц, согласно Справочному руководству по Антропометрической Стандартизации (28). Определялись показатели растворимых уровней ИЛ-6, СРБ, ВК-СОД. Венепункция проводилась вначале и по окончании исследования. Образцы плазмы были центрифугированы и хранились при температуре — 80 ˚C. Также проводился иммуноферментный анализ (ИФА — EIA – Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan) для сыворотки ИЛ-6, СРБ и ВК-СОД производился для каждого образца в трех экземплярах. Общее количество сыворотки в размере 50 микролитров было использовано для анализа; ИФА проводился по выше описанному принципу (21). Уровни ИЛ-6, СРБ и ВК-СОД в общем заборе сыворотки определялись на ридере микропланшет с оптической плотностью 420 нм. Качество жизни. КЖ оценивалось с помощью Миннесотского опросника качества жизни больных с СН (MLwHFQ). Этот специфический опросник наиболее широко используется и дает оценку КЖ пациентов с СН. Он состоит из 21 вопроса, касающегося физических функций, симптомов СН и психосоциальных аспектов. Участники заполняли опросник во время регистрации и повторно в конце исследования. Увеличение итогового показателя на 5 очков после определенного воздействия считается клинически значимым (41).

Анализ данных. Статистический анализ проводился при помощи компьютерной программы SPSS Statistics (аббревиатура англ. «Statistical Package for the Social Sciences» — «статистический пакет для социальных наук») (SPSS, Inc., Chicago Ill., USA). Методы и стандартные отклонения были занесены в компьютер для исследования непрерывной переменной, также был проведен сравнительный анализ внутри групп по критерию Стьюдента (t-test)в отношении полученных данных до и по окончанию теста. С целью сравнить расхождения по переменным пре-теста и пост-теста был проведен односторонний анализ расхождений по всем показателям между группами. Схема смешивания эффектов (применяется в факторном эксперименте) была установлена на начальном этапе. Успешными считались благоприятные изменения в экспериментальной группе, а именно — таких показателей, как маркёры воспаления, результаты теста на беговой дорожке с нарастающим протоколом до максимального напряжения в секундах, оценка максимального потребления кислорода, гибкость и индекс КЖ; все они достигли статистической значимости (α<0.05), по истечению 16 йога сессий с частотой 2 раза в неделю.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические данные. Пациенты в количестве 91 человека были первично опрошены на предмет участия в исследовании. Из них — 51 человек — либо оказались негодными для участия в исследовании по различным критериям, либо отказались принимать участие. 40 пациентов (17 женщин, 23 мужчины) были внесены в список участников, их возраст варьировался от 31 до 76 лет. 21 пациент был отобран в группу йогатерапии (ЙТ) и 19 — в контрольную группу (КГ). 3 пациента ЙТ не завершили исследование, и 3 пациента КГ не прибыли на финальный тест. На начальном этапе между группами не наблюдалось значительного отличия по следующим показателям: возраст, фракция выброса (EF — ejection fraction), частота сердечных сокращений в покое, артериальное давление, вес тела, индекс массы тела, гибкость, время теста на беговой дорожке, максимальное потребление кислорода, индекс КЖ, или биомаркёры. На основе данных истории болезни пришли к выводу, что неишемическая этиология была превалирующей для СН

Тестирование физической активности. Сравнение показателей первичного и финального теста между группами определило значительные отличия по следующим показателям: время теста на беговой дорожке и максимальное значение потребления кислорода (P=0.002, P=0.003). ЙТ повысила время теста на беговой дорожке на 22% благодаря йоге, в то время как в КГ этот же показатель повысился всего лишь на 5%.

 Уровни маркёров воспаления. У пациентов ЙТ отмечалось клинически значимое улучшение по показателям уровней содержания 3-х биомаркёров плазмы крови. Интерлейкин –6 понизился со среднего значения 19.6 ± 2.5 до 16.0 ± 2.1mg/dl (P<0.001, N=18), С-реактивный белок понизился с 2.4 ± 0.58 до 1.9 ± 0.4 Mg/dl (P<0.001). Уровни ВК-СОД повысились с 509 ± 71.9 до 610 ± 86.2 U/ml (P<0.001). Более того, межгрупповое сравнение результатов первичного и итогового тестирований показало значительное улучшение в ЙТ (ИЛ-6; P<0.001, СРБ; P=0.001, ВК-СОД; P<0.001).

Качество жизни. Значительные изменения показало сравнение итоговых результатов первичного и финального тестов, а также результатов подшкалы физического аспекта по Миннесотскому опроснику качества жизни(MLwHFQ) в ЙТ. В то же время в КГ не было выявлено значительных изменений при анализе парных выборок. Кроме этого, при сравнении показателей в первичном и финальном тесте в ГЙ наблюдалось улучшение гибкости (P=0.002).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на значительный прогресс в медицинском и хирургическом менеджменте в отношении СН, 1-годовой коэффициент смертности у пациентов с запущенным заболеванием остается в 35 % (5). Прогнозы могут быть лучше у пациентов с ранними стадиями СН, но они все же продолжают испытывать определенные симптомы, снижение функционального статуса, КЖ у них низкое (6). Психологические факторы и сниженное КЖ способствует рецидивам обострений и госпитализации по поводу СН (37, 57). Данное исследование уникально в том, что до сих пор в медицинской литературе не было исследований по йоге, которые использовали бы контролируемую модель во время изучения клинического влияния йоги на пациентов с СН. Мало данных, касающихся нетрадиционных техник психофизической медицины, специально разработанных для пациентов с кардиологическими заболеваниями. Дополнение к стандартному медицинскому лечению СН в виде организованной программы йогатерапии на протяжении 8 недель привело к улучшению гибкости, способности переносить физические нагрузки, увеличило максимальное потребление кислорода и снизило маркёры воспаления. Механизмы, посредством которых йогатерапия способна улучшить клинические параметры, в этом исследовании скорее имеют гипотетический характер. В дополнение к гемодинамическим расстройствам, повышение нейрогормональной активации посредством симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы также имеет отношение к прогрессированию СН (20, 43). Конечно же, такие препараты, как бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые блокируют нейрогормональную активацию, приводят к снижению болезненности и смертности у пациентов с СН (1, 2). Сердечный ритм, кровяное давление, частота дыхания – все эти показатели находятся под воздействием обеих (парасимпатической и симпатической) нервных систем. Артериальные барорецепторы регулируют движение нервных импульсов вагуса к синусовому узлу. У пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда (ИМ), был отмечен повышенный риск летального исхода, в случае наличия у них дисфункции вагусных барорецепторов, в связи с желудочковой тахикардией (24). Более того, у пациентов с СН нечувствительность артериальных барорецепторов также может привести к желудочковой аритмии (25, 31). Сочетание йогических поз с дыхательными упражнениями и медитацией смягчает активацию симпатики и могло бы приводить к уменьшению давления при наполнении желудочков сердца. Этот механизм может прояснить факт частичного улучшения способности переносить физическую нагрузку, что было выявлено в ходе исследования (основанием для данного заключения стали: значительное улучшения тредмил-теста по временному показателю, а также максимальное потребление кислорода в группе йогатерапии по сравнению с КГ). Йогические позы, расслабление и дыхательные практики могут улучшить здоровье пациента и приостановить патогенные механизмы, которые наблюдаются при СН. Одышка при хронической СН становится результатом мышечной слабости из-за снижения артериального CO2 (18). Одышка требует повышенного вентиляционного усилия, управляемого симпатической активацией, которая провоцирует нарушения сердечного ритма. В дополнение, принимая во внимание доминирование парасимпатического состояния, йога может также содействовать эффективному выделению кислорода периферическими тканями. Когда мышца растянута, потребление О2 повышается. Исследования, которые изучали аспекты йоги, связанные со здоровьем, обнаружили, что 8-недельная программа занятий йогой повысила мышечную силу на 31% , мышечную выносливость на 57%, гибкость на 88%, улучшила утилизацию кислорода до 7% и снижение кардиоваскулярного риска у здоровых взрослых людей (15, 50). Выше указанные данные свидетельствуют в поддержку результатов настоящего исследования, а именно — повышение переносимости физических нагрузок в группе, к которой применялась йога; основанием такого заключения было улучшение следующих показателей: время бега на беговой дорожке (увеличилось) и аэробная способность организма (максимальный показатель повысился). В настоящем исследовании значительно улучшилась гибкость, что, в принципе, было ожидаемо, т.к. классическое упражнение на проверку гибкости является одной из повторяемых поз в йоге. Вдохновлял тот факт, что, несмотря на сопровождающую симптоматику, возраст и низкий уровень фракции выброса, пациенты группы йоги все же были способны улучшить уровень своей подвижности. Несколько исследований, изучающих влияние йоги на пациентов с гипертензией, продемонстрировали среднее снижение систолического и диастолического кровяного давления на 15 мм.рт.ст. и 10 мм.рт.ст. соответственно (32, 42). Незначительные изменения в кровяном давлении и сердечном ритме в данной группе могли стать результатом медикаментозного лечения, а также изменений в весе тела, которые наблюдалось на протяжении исследования. Кроме предложенного здесь механизма, а именно — способности йоги смягчать проявления расстройств автономной вегетативной нервной системы, и тем самым улучшить симптоматику, ее влияние на психологическое здоровье пациента также может привнести пользу. Глубокая депрессия выявлена у 25% больных СН, и 50% из них отмечают симптомы, свидетельствующие о субклинической депрессии или дистимии (19), которая в свою очередь влияет на КЖ пациента и повышает смертность (17). Повышение уровня катехоламина сыворотки в ответ на стресс пагубно влияет на состояние сердца и иммунные функции (13, 22, 51). В данном исследовании ответы на вопросы Миннесотского опросника качества жизни больных с СН (MLwHFQ) показали, что пациенты, которые занимались йогой, отмечали ее положительное влияние на их состояние. Статистически значимым были итоговые показатели, а также шкала показателей физических улучшений, которая конгруэнтна положительному влиянию на КЖ. Эмоциональная подшкала не достигла значительного показателя; возможно, из-за происшествий вне групповых занятий, которые имели место у нескольких участников группы йоги во время исследования (неожиданно умер брат одного из пациентов и муж другой пациентки попал в реанимацию). Пациенты, которые занимались йогой, отмечали улучшение переносимости повседневной активности. Другой важный фактор, который стоит принять во внимание, это то, что модифицированные положения йоги могут безопасно практиковаться инвалидами, пожилыми пациентами и пациентами с хроническими прогрессирующими истощающими заболеваниями, такими как артрит и СН, в отличии от обычных аэробных видов физической тренировки, для которых необходимо прилагать сверх-усилия. Среди пациентов группы ЙТ не наблюдалось неблагоприятных осложнений, и они переносили данную форму неаэробной нагрузки довольно хорошо. Интересно, что показатель посещения тренировок по йоге и визитов для тестирования был равен 85% как в йогической, так и в контрольной группах. Повышение уровня маркёров воспаления, таких как ИЛ-6 и СРБ, было связано с повышенным риском смерти у пациентов с сердечными заболеваниями (38). Эти данные предполагают, что йогатерапия может улучшать эндотелиальные функции посредством снижения воспаления и окислительного стресса на уровне реактивности сосудов. Уровни всех 3 биомаркёров улучшились после 8 недель воздействия йогатерапией в сравнении с КГ. Эти результаты значительные: СРБ снизился на 20 % в группе ЙТ, в то время, как в КГ- всего лишь на 1.6%, ИЛ-6 снизился до 22% в ЙТ, в КГ – произошли минимальные изменения, если сравнивать с первоначальными показателями. Данное влияние идентично влиянию специальных физических упражнений для сердечно-сосудистой системы на маркёры воспаления (16). Обе формы активности способны также улучшить эндотелиальную функцию посредством повышения уровней ВК-СОД и активности оксида азота (3, 47). Недавно одно пилотное исследование продемонстрировало, что после 6 недель участия в программе йоги, реактивность плечевой артерии улучшилась, но только у пациентов с ИБС (CAD – coronary artery disease), в противоположность индивидуумам, находящимися в группе риска ИБС (44). Таким образом, у пациентов с СН, йогатерапия может улучшить функциональные способности и КЖ посредством снижения симпатического ответа на физическую активность, проводя к снижению цитокинеза (клеточное деление) и оксидативного стресса, результатом чего в свою очередь будет улучшение сосудистой реактивности.

Ограничения. Абсолютное доверие маркерам воспаления, как индикаторам улучшения в отношении сложности СН, может быть не-идеальной стратегией. Дополнительно, должна производиться оценка максимальной аэробной производительности, вместо прямых измерений потребления кислорода (8). Кроме того, с тем чтобы определить, были ли улучшения характерны именно для йогатерапии, стандартизированная программа тренировок для домашнего использования или программа реабилитации для пациентов с кардиальными заболеваниями могли бы быть более удобной альтернативой медикаментозной терапии для установления контроля результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Это исследование, изучающее влияние йоги на такие показатели, как способность переносить физическую нагрузку, маркёры воспаления и КЖ пациентов с СН, является доказательством того, что йога может обеспечить вспомогательные благотворные лечебные мероприятия, а также стать безопасным дополнением к стандартной медицинской помощи при подобных обстоятельствах. Маркёры воспаления, такие как ИЛ-6, СРБ и ВК-СОД показали значительное улучшение, благодаря 8-недельной программе йоги у пациентов со скомпенсированной систолической и диастолической СН. Для дальнейшего определения механизмов улучшения состояния, которые уникальны и присутствуют только в йоге, необходимы более обширные (по количеству пациентов) группы и более длительный период исследований, а также использование физической активности (отличной от йоги) в контрольной группе. Будущее исследование с дополнительным изучением таких показателей, как реактивность плечевой артерии, сократительная способность миокарда, показания датчика акселерометра, изменения в отношении депрессии и оценочная шкала симптомов, сравнение методом прямого сопоставления с лечебной физкультурой, может еще более точно вырисовать объём положительных эффектов и механизмов йогатерапии, как вспомогательного метода лечения СН. В заключение: йога также предлагает пациентам с СН дополнительные положительные эффекты в отношении гибкости, способности переносить физическую нагрузку, маркеров воспаления, предшественников оксида азота, а также качества жизни; подобные эффекты отсутствовали в группе пациентов с СН, которые получали стандартное медикаментозное лечение.

Оригинал статьи и библиография ЗДЕСЬ