Йога и артрит: системный обзор

Авторы: ManojSharma, MBBS, MCHES, PhD, FAAHB

Перевод с английского: Екатерина Менячихина (г.Дубна)

Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением редакции сайта

В США примерно 21% взрослого населения страдает от артрита. Йога предлагает способы, с помощью которых можно справляться с этой болезнью. Целью данного исследования является рассмотрение исследований 2010 – 2013 гг. и выяснение, действительно ли йога является эффективным средством против артрита. Был произведен систематический поиск статей об исследованиях, которые включали все школы йоги, в базах данных Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health и Alt HealthWatch. Всего 9 статей соответствовали критериям данного исследования. 5 из них из США, 4 – из Индии. 6 из 9 исследований показали позитивные изменения по психологическим и физиологическим параметрам, относящимся к артриту, несмотря на ограничения, а именно: не все исследования использовали рандомизированный контролируемый тип исследования, присутствовала небольшая выборка участников, были получены различные результаты, использование нестандартизированного вмешательства (практика йоги), не во всех исследованиях была использована поведенческая теория и они имели различную длительность. Тем не менее, йога кажется многообещающей методикой для лечения артрита.

Введение

В США более чем 21% взрослого населения или примерно 46,4 млн человек имеют подтвержденный докторами диагноз артрит [1]. Согласно Национальной рабочей группе для определения распространенности ревматоидных заболеваний (National Arthritis Data Workgroup) из всех больных артритом примерно 27 млн. чел. имеют клинически подтвержденный артроз [2], от 4 до 10 млн имеют туннельный синдром запястья [2], 5 млн. – фибромиалгию [2], 5 млн – подагру [2], 1,3 млн. – ревматоидный артрит [1], 0,6 – 2,4 млн. – спондилоартрит[1], 0,4 -3,1 млн первичный синдром Шегрена [1], 294 тыс. детей страдают ювенальным артритом [1], 161 тыс. – 322 тыс. чел. страдают системной красной волчанкой [1], и 49 тыс. чел. – склеродермией [1]. В дополнение к вышеперечисленным РЗ (ревматоидным заболеваниям) за последние 3 месяца 59 млн чел. жаловались на боли в нижней части спины и 30,1 млн — на боль в шее [2]. Предполагается, что к 2030 г. 67 млн. чел. (25% взрослого населения старше 18 лет) будут иметь клинически подтвержденный диагноз РЗ. Примерно 25 млн. чел. (37% из числа тех, кто страдает РЗ), будут иметь ограничения подвижности в суставе, вызванные последствиями РЗ. Более того, общие издержки, связанные с РЗ и состоянием после РЗ, в США составляют по данным 2003г. примерно 128 млн. долларов, что соответствует 1,2% ВВП США за это время [4]. Исходя из этих данных мы можем смело сказать, что РЗ является важной проблемой общественного здравоохранения.

Центры контроля и профилактики заболеваний рекомендовали 3 основные методики лечения пациентов с РЗ:

1. Лекарственные средства.
2. Безлекарственные способы лечения, такие как самопомощь, физиотерапия и трудотерапия, снижение веса, устройства, поддерживающие сустав.
3. Хирургия [5].

Роль самопомощи и увеличение физической активности имеют первостепенное значение в лечение РЗ, и йога применяется и исследуется именно в данном контексте. Йога помогает растянуть мышцы и тем самым обеспечивает снижение негативных симптомов в пораженном суставе. Йога снижает стресс, который сопровождает обострение РЗ. Йога помогает быстрее адаптироваться к стрессу, к новым условиям жизни, а также дает духовное утешение и состояние покоя.

Слово «йога» образовано от санскритского слова, означающего «союз». Это древняя система физических и психических практик, которые зародились во времена Индской цивилизации в Южной Азии. Первые письменные источники этого учения появились примерно 200 г. н.э. – Йогасутры Патанджали [6]. В современной литературе йога описывается по-разному. В самых последних публикациях йогу чаще всего определяют как «систематическая практика и практическое использование сознания и тела в процессе жизни человека с целью достижения гармонии с собой, обществом и природой» [7, 8].

Традиционная практика йоги довольно жесткая, напряженная, подразумевается, что йог занимается ей всю жизнь и придерживается строгой аскезы. В наше время многие школы упростили техники, адаптируя их под современных практиков с различным стилем жизни. 8 традиционных ступеней Аштанга йоги Патанджали состоят из:

1. Яма (правила жизни в обществе);
2. Нияма (правила самоограничения);
3. Асана (позы с малой нагрузкой);
4. Пранаяма (дыхательные техники);
5. Пратьяхара (отрешение, отделение ума от чувств);
6. Дхарана (концентрация);
7. Дхьяна (медитация);
8. Самадхи (полное слияние с высшим сознанием) [9].

В наше время различные школы йоги используют одну или более из этих техник. В 2011 году был опубликован литературный обзор всех клинических исследований с 1980 по 2010 гг., в котором были изучены эффекты йоги на РЗ [10]. В исследовании были суммированы результаты 11 таких исследований, и было обнаружено, что выборка по таким исследованиям слишком мала, не все из них имели контрольные группы. Результаты показывают снижение симптомов заболевания (болезненность и опухоль в суставе, боль), улучшение подвижности, увеличение самоэффективности (вера в собственные силы) и улучшение психического состояния. С 2010 г. было опубликовано еще несколько исследований в этой области. Поэтому цель данного обзора рассмотреть новые исследования и проверить, может ли йога быть альтернативным и дополнительным способом лечения РЗ. Итак, вопросы, которые были поставлены в рамках данного исследования:

• Можно ли считать доказанным, что йога снижает симптомы РЗ по сравнению с результатами обзора 2010 г.?
• Достаточно ли данных для того, чтобы прийти к заключению об эффективности йоги при РЗ?
• Есть ли в современных исследованиях методологические ограничения и как их можно избежать в будущих исследованиях?
• Как обычно измеряются результаты таких исследований, и какие из этих способов измерения наиболее важны для последующих исследований?

Методы

В качестве метода данного исследования использовался систематический обзор исследований, включавших в себя йогу в качестве интервенции при РЗ. Критерии включения статьи о таком исследовании:

1. Опубликована на английском языке.
2. Включена в базы данных Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Alt HealthWatch.
3. Исследование проведено во временной промежуток: январь 2010 – июнь 2013.
4. Включает в себя любую форму или школу йоги в качестве интервенции.
5. Схема исследования основана на любом количестве участников для оценки.
6. Измерения результатов включат в себя как минимум один и перечисленных показателей: боль, ограничение подвижности, опухоль, утренняя скованность, нарушение физической функции сустава, депрессия, тревожность, снижение уровня качества жизни, сон, повышение уровня С-реактивного белка и снижение силы хвата рукой.

Из исследования исключались статьи, если они попадали под следующие критерии:

1. Исследования, которые не оценивали интервенцию или использовался качественный тип исследования.
2. Не включали отобранные критерии результатов.
3. Не были проиндексированы в базах данных Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Alt HealthWatch.

Для данного исследования было проведено 3 фазы обзора данных. В первую фазу были произведены поиски статей, соответствующих вышеуказанным критериям, в базах данных Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Alt HealthWatch. Для нахождения исследований соответствующих критерию «йога и РЗ» за период январь 2010 – июнь 2013 использовались булевы операторы. При помощи этих операторов были найдены 43 статьи: Medline (23), Alt HealthWatch (8), Cumulative Index to Nursing and Allied Health (16).

Вторая фаза включала в себя предварительную фильтрацию статей для исключения дублированных публикаций (4), обзоров/обсуждений/других статей (12), кроме того 2 исследования не имели результатов и 1 исследование не включало в себя ни одного из отобранных критериев результатов, показывая переменные результаты, которые не были отобраны. Таким образом, оставшиеся статьи (9) соответствовали критериям отбора данного исследования.

Результаты

В результате поиска и отбора было найдено 9 статей, которые соответствуют критериям данного исследования. Все статьи собраны в Таблице 1, с указанием года публикации, автора/страны, где производилось данное исследование, возраста участников, методики и объема интервенции, измерения результатов и основных выводов. Исследования перечислены по году публикации, начиная с 2010 г. Исследования одного года перечислены в алфавитном порядке по фамилии первого автора.

5 из 9 интервенций были проведены в США [11, 12, 14, 16, 19] и 4 в Индии [13, 15, 17, 18]. 2 из 9 интервенций являлись рандомизированным контролируемым исследованием [15, 18], 1 исследование являлось квазиэкспериментальным [14], 5 использовали претест-посттест методику [11, 12, 16, 17, 19] и 1 исследование было обсервационным между участниками, которые использовали дополнительную и альтернативную медицину, и участниками, которые использовали традиционную и альтернативную медицину для лечения РЗ [13]. Среднее число участников во всех 17 исследованиях данного обзора составило 56,44 со стандартным отклонением 72,33 в диапазоне от 5 до 235. В 5 исследованиях [11, 12, 14, 16, 19] общее количество участников (n) обычно было менее чем 30, и только в одном исследовании число участников было более 100 [18]. Местом проведения исследования с применением практики йоги являлись:

Колледж/университет n=3 [14, 16, 19];

Больница/амбулатория  n=3 [13,15,18];

Амбулаторные условия n=2 [1, 12];

Местный йога-центр n=1[17].

Не удалось установить, какая школа йоги применялась в качестве интервенции в 2 исследованиях [12, 13]. В 2 исследованиях [12, 13] была применена йога на стульях (chairyoga), в 2 исследованиях [15, 18] интегральная йога, в одном исследовании [11] – йога Айенгара, 1 исследовании [16] – вини-йога, 1 исследовании [17]  – хатха-йога. Длительность интервенции в виде классов йоги варьировалась от 6 часов [12] до 46 часов [18].

Наиболее частый критерий результата — Индекс выраженности остеоартрита Университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index (WOMAC)), который использовался в 4 исследованиях [13, 14, 18, 19]. Несколько других исследований также измеряли уровень боли и нарушение функции сустава, используя другие шкалы [11, 12, 15, 16, 17]. 2 исследования [15, 17] использовали анализ на С-реактивный белок. 2 исследования [12, 16] сфокусировались на качестве сна при РЗ и 3 исследования – на депрессии, вызванной этой болезнью.

Таблица 1.Сводная таблица исследований йога-интервенций против РЗ с 2010 г. по 2013г (n=9)

Обсуждение

Целью данного обзора является проанализировать исследования, опубликованные с января 2010 по июнь 2013 гг. и проверить, является ли йога альтернативным и дополнительным методом терапевтического воздействия на лечение РЗ. Всего 9 исследований соответствовали критериям включения в обзор.

Первый вопрос: Можно ли считать доказанным, что йога снижает симптомы РЗ по сравнению с обзором 2010г.?

Большинство (n=6) [11-15, 18] из отобранных 9 исследований продемонстрировали позитивные изменения в итоговых психологических и физиологических показателях, относящихся к РЗ. Оставшиеся 3 исследования [16, 17, 19] получили смешанные результаты, когда часть показателей говорят об улучшениях, в то время как другие показатели не изменились. Эти результаты соответствуют выводам предыдущего обзора, опубликованного в 2011г., который выявил, что большинство исследований отмечают положительное воздействие на симптомы болезни (острая боль и болезненность при пальпации, ригидность) и ограничение подвижности [10]. Только 2 [15, 18] из 6 исследований, которые показали положительные результаты, были рандомизированными и контролируемыми [15, 18]. Такой тип исследования считается наиболее строгим, т.к. в таком случае проводятся пре- и посттесты, участники или группы случайным образом распределяются в экспериментальную и контрольную группу, и значение внешней и внутренней значимости снижается. При таком типе исследования изменения показателей перед и после интервенции могут различаться в зависимости от уровня интервенции. Это можно заметить в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании в Индии [15], в котором было 2 группы:

1. Экспериментальная группа, которая занималась йогой по 1,5 часа каждый день в течение 7 недель.
2. Контрольная группа.

Результаты показали значительное снижение а) интенсивности боли, б) числа воспаленных суставов, в) степени утренней скованности, г) уровня пульса, д) систолического кровяного давления, е) диастолического кровяного давления, ж) уровня лимфоцитов, з) С-реактивного белка, и) уровня мочевой кислоты. В контрольной группе изменений не произошло. Также в другом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании в Индии [18] с 15-го по 90-й день отмечены значительные улучшения всех показателей в экспериментальной группе йоги по сравнению с контрольной, а именно: боль, ограничение подвижности в колене, уровень гибкости, болезненность сустава, опухоль, хруст и время хождения.

Другой тип исследования: претест-посттест. Этот тип исследования – самый дешевый и простой, но без контрольной группы. В этом обзоре в большей части исследований был использован данный тип, и были получены положительные результаты по показателям, относящимся к симптомам РЗ. Но ввиду отсутствия контрольной группы данные результаты следует интерпретировать с большой осторожностью. Таким образом, будущие исследования должны непременно опираться на надежный рандомизированный контролируемый тип исследования, или, если это неосуществимо, нужно использовать групповое рандомизированное контролируемое исследование.

Второй и третий вопросы данного исследования: Есть ли в современных исследованиях методологические ограничения и как их можно избежать в будущих исследованиях?

Как обычно измеряются результаты таких исследованиях, и какие из этих способов измерений наиболее важны для последующих исследований?

В обзоре рассмотрены 9 исследований, 2 из которых являются рандомизированными и контролируемыми. На основе этих исследований можно сделать 2 заключения, одно из которых имеет свои ограничения. Анализируя эффективность практики йоги при артрите нужно иметь в виду, что эти исследования имеют и другие недостатки помимо типа исследования, как то: малая выборка, нехватка стандартизации и различные объемы вмешательства (практика йоги). Малая выборка присутствовала практически во всех исследованиях, за исключением одного, в котором количество участников было более 100. 2 исследования и вовсе имели маленькое количество участников, например, пять человек [11] и семь [19], и были исключены из обзора. В большинстве анализируемых исследований в целом отсутствует расчет и обоснование количества участников. Нет ни одного широкомасштабного исследования по данной проблеме. Будущие исследования должны рассмотреть возможность крупномасштабных исследований.

Вмешательства в виде практики йоги были взяты из различных школ йоги, а значительное количество их и вовсе сложно отнести к какой-либо конкретной школе или направлению йоги. Очень важно выявить хотя бы некоторое определенное число асан, техник дыхания, а также способов релаксации (шавасана) и медитацию, которые использовали в качестве интервенции. И хотя в большинстве исследований есть упоминание об использовании всех вышеупомянутых техник, очень важно в следующих исследованиях разработать список (чек-лист) основных техник, которые могут быть воспроизведены.

Кроме того, мы можем наблюдать большую вариативность времени интервенции — от 6 до 46 часов. Можно предположить, что с точки зрения и продуктивности, и практичности наиболее оптимально применять интервенции длительностью от 12 до 18 часов. Именно такая длительность позволит зафиксировать изменения в самые короткие сроки. Хотя в такой короткий срок не стоит ожидать длительного устойчивого эффекта. В одном исследовании [18] вмешательство длилось 2 недели, и еще 10 недель участники занимались дома самостоятельно. Результатом стали значительные улучшения показателей. Данный результат весьма многообещающий и требует дальнейшей проверки и воспроизводимости. Будущие исследования должны включать в себя долгосрочные интервенции, а также наличие домашней практики участников. Необходимо отметить, что в исследованиях не учитывался еще один аспект методологии вмешательства, а именно при разработке интервенции не учитывалась ни одна поведенческая теория. Использование поведенческих теорий – таких, как теория социального учения или теория запланированного поведения, помогут добиться разумных измеряемых результатов. Этот метод будет особенно полезным при определении времени воздействия, поможет выбрать правильную стратегию, повысит воспроизводимость результатов и будет способствовать продуктивности и эффективности в целом [20].

Итоговый вопрос, на который должен ответить данный обзор: Как обычно измеряются результаты таких исследований, и какие из этих способов измерения наиболее важны для последующих исследований?

В исследованиях измерялись как физиологические, так и психологические параметры. Для замера результатов использовались как самоотчеты, так и объективные оценки. Наиболее популярный метод оценки — индекс Университета Западного Онтарио и Макмастера (измененный) для оценки боли, скованности в суставе и психологического состояния при остеоартрите. Несколько других исследований оценивали боль в суставе и его функциональность по другим методикам. Симптомы артроза, а именно боль, скованность, подвижность и функциональность сустава являются важными маркерами, которые необходимо отслеживать в любом исследовании данной темы. Другие физиологические параметры, которые можно использовать в дальнейших исследованиях: С-реактивный белок, ревматоидный фактор (в случае серопозитивного ревматоидного артрита), количество лимфоцитов и уровень мочевой кислоты (в сыворотке). Уровень депрессии, а также качество сна можно измерять в качестве дополнения к основным параметрам.

Заключение

Артрит и артроз являются одними из широко распространенных заболеваний, и йога является одним из способов работы с этой проблемой. С 2000 по июнь 2013 гг. только 9 интервенций проверили эффективность воздействия йоги на снижение симптомов артрита. Из 9 исследований только 6 смогли продемонстрировать позитивный эффект на психологические и физиологические параметры артрита. Несмотря на вышеописанные ограничения, заключающиеся в том, что не все исследования являлись контролируемыми и рандомизированными, часто количество участников было небольшим, применялись различные методики измерения, само вмешательство не было стандартизировано, не использовались поведенческие теории, применялась различная длительность интервенции, йога является довольно многообещающей методикой воздействия на артрит. В будущем необходимо провести крупномасштабные исследования с длительным вмешательством, что позволит точнее изучить воздействие йоги на данное заболевание.

 

Список используемой литературы

1. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al; National ArthritisData Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58:15-25. doi:10.1002/art.23177.
2. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG; National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58:26-35. doi:10.1002/art.23176.
3. Hootman JM, Helmick CG. Projections of U.S. prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum.2006;54:266-229.
4. Yelin E, Murphy L, Cisternas M, Foreman AJ, Pasta DJ, Helmick CG. Medical care expenditures and earnings losses among persons with arthritis and other rheumatic conditions in 2003, and comparisons with 1997. Arthritis Rheum. 2007;56:1397-1407.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Arthritis management. http://www.cdc.gov/arthritis/basics/management.htm. Accessed July 7, 2013.
6. Singh K. Religions of India. NewDelhi, India: Clarion Books; 1983.
7. Maharishi YV. Journey of Consciousness. New Delhi, India: Macmillan India; 1992.
8. Maharishi YV. Logical Solutions for the Problems of Humanity. Erode, India: Vethathiri; 1998.
9. Romas JA, Sharma M. Practical Stress Management. A Comprehensive Workbook. 6th ed. San Francisco, CA: Pearson; 2013.
10. Haaz S, Bartlett SJ. Yoga for arthritis: a scoping review. Rheum Dis Clin North Am. 2011;37:33-46. doi:10.1016/j.rdc.2010.11.001.
11. Evans S, Moieni M, Taub R, et al. Iyengar yoga for young adults with rheumatoid arthritis: results from a mixed-methods pilot study. J Pain Symptom Manage. 2010;39:904-913. doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.09.018.
12. Hansen EGR. Yoga for seniors with arthritis: a pilot study. Int J Yoga Ther. 2010;20:55-60.
13. Jadhav MP, Jadhav PM, Shelke P, Sharma Y, Nadkar M. Assessment of use of complementary alternative medicine and its impact on quality of life in the patients attending rheumatology clinic, in a tertiary care centre in India. Indian J Med Sci. 2011;65:50-57. doi:10.4103/0019-5359.103961.
14. Park J,McCaffrey R, Dunn D, Goodman R. Managing osteoarthritis: comparisons of chair yoga, Reiki, and education (pilot study). Holist Nurs Pract. 2011;25:316-326. doi:10.1097/HNP.0b013e318232c5f9.
15. Singh VK, Bhandari RB, Rana BB. Effect of yogic package on rheumatoid arthritis. Indian J Physiol Pharmacol. 2011;55:329-335.
16. Taibi DM, Vitiello MV. A pilot study of gentle yoga for sleep disturbance in women with osteoarthritis. Sleep Med. 2011;12:512-517. doi:10.1016/j.sleep.2010.09.016.
17. Telles S, Naveen KV, Gaur V, Balkrishna A. Effect of one week of yoga on function and severity in rheumatoid arthritis.BMC Res Notes. 2011;4:118. doi:10.1186/1756-0500-4-118.
18. Ebnezar J, Nagarathna R, Yogitha B, Nagendra HR. Effects of an integrated approach of hatha yoga therapy on functional disability, pain, and flexibility in osteoarthritis of the knee joint: a randomized controlled study. J Altern Complement Med. 2012; 18:463-472. doi:10.1089/acm.2010.0320.
19. Park J, McCaffrey R. Chair yoga: benefits for community dwelling older adults with osteoarthritis. J Gerontol Nurs. 2012; 38:12-22. doi:10.3928/00989134-20120410-01.
20. Sharma M, Romas JA. Theoretical Foundations of Health Education and Health Promotion. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartlett; 2012.

 

Оригинал статьи здесь.