Программа йогатерапии лимфедемы после лечения рака молочной железы

АВТОРЫ: SR Narahari(1)Madhur Guruprasad Aggithaya(1)Liselotte Thernoe(2)Kuthaje S Bose(1)Terence J Ryan(3)

International Journal of Yoga

Year : 2016  |  Volume : 9  |  Issue : 2  |  Page : 145-155

(1) Институт прикладной дерматологии, Kasargod, Керала, Индия

(2) Отдел физиотерапии, госпиталь Биспебьерг, 2400 Копенгаген, Дания
(3) Отделение дерматологии, больница им.Черчилля, Оксфорд, Великобритания

 

Перевод с английского Елены Казанцевой (г.Чита)

 

РЕЗЮМЕ

Введение: Vaqas and Ryan (2003) предлагали занятия йогой и дыхательные упражнения для лечения лимфедемы. Нарахари и др. (2007) разработали протокол интегративной медицины для лимфедемы нижних конечностей на базе техник йоги. В основе данного исследования лежит предположение, что йога играет такую же роль, что и техники ручного лимфодренажа Фелди. Это исследование показывает, как можно использовать йогу и дыхательные техники в качестве метода самостоятельной реабилитации при лимфедеме после хирургии рака молочной железы (BCRL).

Методы: Результатом исследования явилось создание последовательности йогических упражнений для BCRL. Выбор методов йогических упражнений был основан на мышечном воздействии на суставы, анатомические участки, связанные с различными группами лимфатических узлов, растяжении кожи и различных типах дыхания. Последовательность была опробована на 8-ми пациентах BCRL, анализировались трудности, возникающие у пациентов в практике. При составлении протокола йогатерапии для BCRL поиск литературы проводился в библиотеках PubMed и Cochrane.

Результаты: В Протокол вошли 20 упражнений йоги и 5 дыхательных техник. Они выполняются в медленном темпе в режиме, согласованном с дыханием, что помогает пациентам терпеть боль. Использовалось глубокое диафрагмальное дыхание. Сгибание суставов согласовано с выдохом, разгибание – со вдохом. Были введены положения, альтернативные асанам йоги для облегчения сложных для пациентов движений. Йога, основанная на движении, сочетанном с дыханием, исходные позиции, а также режим дыхания сравнивались с двумя другими протоколами йоги. В результате регулярной практики йоги и компрессии в домашних условиях на протяжении 3-х месяцев у восьми пациентов был снижен объем лимфедемы с 2,4 до 1,2 л. Наблюдалось увеличение диапазона движения, и снижение интенсивности боли.

Обсуждения: Упражнения йоги подобраны для увеличпния объёма грудной клетки, для максимального диапазона движений: сгибательные движения крупных мышц, за счет чего производится поэтапный лимфодренаж от периферии к центру. Целью данного протокола было решение функциональных проблем, уменьшение отека, а также улучшение подвижности при BCRL. Полученные положительные результаты превзошли таковые в сравнении с другими последовательностями йоги для BCRL. Тем не менее, этот протокол должен быть испытан в ведущих центрах, занимающихся проблемами BCRL.

Ключевые слова: лимфедема, связанная с раком молочной железы; дыхание; интегративная медицина; диапазон движения; йога

 

Введение

 Возможность самостоятельно справляться с лимфедемой являются неотъемлемой частью лечения пациентов. Методы применения йоги как инструмента лечения лимфедемы впервые была успешно применены Нарахари и др. при лимфедеме нижних конечностей. Занятия йогой использовались в рамках интегративного лечения у 3543 пациентов. Протокол интегративной медицины (IM) включает в себя санацию кожных покровов, фитокомпрессы, антибактериальную терапию (BEP) с использованием современных дерматологических препаратов, индийский ручной лимфодренаж (IMLD), компрессионное бандажирование при помощи 2-х занятий йоги. Aggithaya и др. использовали йогу в качестве единственного вмешательства у 425 пациентов в сельской местности. С тех пор йога используется для восстановления многих пациентов с лимфедемой. В настоящее время йога находится в центре внимания целого ряда исследований международного уровня. Использование йоги в качестве метода реабилитации при BCRL было рассмотрено Лоудоном и др. Они выявили достоверные результаты, когда йога рассматривалась в качестве единственного вмешательства в каждом исследовании. Важно, что терапевты смогли получить качественное, объективное доказательство эффективности йоги с физической, медицинской точки зрения. Полученный положительный эффект позволит рекомендовать протокол йоги пациентам для самостоятельной домашней терапии. Для использования йоги в качестве инструмента самопомощи при BCRL, метод должен соответствовать Международному консенсусу лимфологии. Только тогда исследования, проведенные на более высоких доказательных уровнях, будут отражать фактическую пользу йоги для BCRL. Однако, на сегодняшний день имеется недостаточное количество исследований, структурирующих асаны йоги для лечения лимфедемы верхних конечностей.

Данное исследование объясняет методологию используемых асан йоги и дыхательных упражнений в качестве протокола реабилитации при лимфедеме верхних конечностей, и физиологическую обоснование последовательности йоги для достижения максимального результата.

gyno005a

 

Методы исследования

Данное исследование ставило перед собой цель разработать соответствующую последовательность йоги/протокол для лечения лимфедемы верхних конечностей, достижения желаемого диапазона движений, уменьшения фиброза, а также улучшения оттока лимфы. Медицинской командой различных систем (MŠMT) было предложено разработать протокол йоги для лимфедемы верхних конечностей. В команду MŠMT вошли специалисты биомедицины, дерматологи, физиотерапевты, аюрведические врачи, йогатерапевты и медсестры. Председатель команды — дерматолог (SRN) — эксперт в области исследований лимфедемы. Йогатерапевт продемонстрировал последовательность йоги на основе книги «Полная иллюстрированная книга йоги», написанной Свами Вишнудеванандой. MŠMT запротоколировала движения, воздействия мышц на суставы, анатомические участки, связанные с различными группами лимфатических узлов и растяжения кожи в каждой из асан йоги, после обсуждения была разработана одобренная последовательность BCRL. Другие составляющие IM для лимфедемы уже стандартизированы, разработаны и обсуждены ранее. Затем Протокол был рассмотрен и одобрен экспертами по лимфедеме (TJR) и физиотерапевтами (LT) (Таблица 1).

Таблица 1: Последовательность йоги, практикуемой при лимфедеме верхних конечностей в Институте прикладной дерматологии

Практика йоги до индийского ручного лимфодренажа (Pre IMLDyoga) Практика йоги после индийского ручного лимфодренажа (Post IMLDyoga)
Разминка: Разминка:
Тадасана 1 и 2 (поза горы) Тадасана 1
Триконасана (поза треугольника) Триконасана
Пранаяма: Пранаяма:
Уджайи Уджайи
Анулома-вилома (вдох и выдох через одну ноздрю) Анулома-вилома
Речака-кумбхака (вдох и выдох, используя разные ноздри) Речака-кумбхака
Сурьябхедана (дыхание через правую ноздрю) Сурьябхедана
Бхастрика (кузнечные меха) Бхастрика
Асаны для повышения диапазона движений и улучшения периферического лимфодренажа: Асаны для повышения диапазона движений и улучшения периферического лимфодренажа:
Свастикасана (поза благополучия) Свастикасана (поза благополучия)
Ваджрасана (поза алмаза) Ваджрасана (поза алмаза)
Гомукхасана (поза Голова коровы)
Грива санчалана (движения шеей) Грива санчалана (движения шеей)
Мастика-бандха (mustika – кулак, бандха – удерживание в сжатом положении) – сжатый кулак Мастика-бандха (mustika – кулак, бандха – удерживание в сжатом положении) – сжатый кулак
Мани-бандха наман (Manibandha – запястье, naman- сгибание) – согнутое запястье Мани-бандха наман (Manibandha – запястье, naman- сгибание) – согнутое запястье
Мани-бандха чакра асана (вращательное движение в запястьях) Мани-бандха чакра асана (вращательное движение в запястьях)
Кехуни намана (сгибание в локтевом суставе) Раджуркасана (перетягивание каната)
Сканда чакра асана (вращательное движение в плечевом суставе) Кашта такшана асана (колка дров топором)
Раджуркасана (перетягивание каната) Прасрутта Падахастасана (поза наклона с руками под ступнями ног в приподнятом положении)
Кашта такшана асана (колка дров топором)  
Бхекасана (поза лягушки)  
Макарасана (поза крокодила)  
Прасрутта Падахастасана (поза наклона с руками под ступнями ног в приподнятом положении)  
Випарита-карани (перевернутая поза)  
Релаксация Релаксация
Шавасана 1 и 2 (поза трупа) Шавасана 1 и 2 (поза трупа)

Pre IMLDyoga проводилась до компрессионного бандажирования, занятия Post IMLDyoga практиковались с компрессией. Упражнения, требующие сгибания суставов, не применялись в Post IMLDyoga. Post IMLDyoga практиковалась через 3 часа после Pre IMLDyoga. Все упражнения йоги практиковались последовательно от Группы 1 до Группы 4. По методике Фолди ручной лимфодренаж начинается с проксимальных конечностей. Это способствует оттоку жидкости из периферии. Так как данный комплекс специализированный, используются движения, сдавливающие лимфатические узлы, по общим принципам методики ручного лимфодренажа Фолди. Для обозначения асан йоги используются названия предметов, животных или окружающих природных явлений. Названия образованы на санскрите, значения приводятся в круглых скобках. IMLD — индийский ручной лимфодренаж, ROM — диапазон движения

Протокол прошел апробацию на 8 пациентах с лимфедемой BCRL верхних конечностей 3 степени в клинике интегративного лечения лимфедемы при Институте прикладной дерматологии (IAD) в период 2007-2014 гг. Средний возраст участников 59,25 лет. Длительность заболевания колебалась от 4 до 19 лет. В данное исследование были включены пациенты, подтвердившие свое согласие на долгосрочное лечение, в качестве ассистентов выступали члены их семей. После предварительного консультирования от пациентов было получено подписанное согласие. Производились первоначальные и последующие замеры объема и окружности конечности у всех пациентов. Занятия йогой выполнялись в присутствии команды MŠMT, которая наблюдала выполнением упражнений. Для облегчения процесса обучения с учетом рекомендаций терапевта мы разработали альтернативные положения для пациентов, которые не могли выполнить приведенные асаны (Таблица 2).

Таблица 2. Альтернативные положения для пациентов, разработанные в соответствии с пожеланиями йогатерапевтов

Асаны Проблемы, возникающие при их выполнении Альтернативные положения
Тадасана 1 Баланс, проблема с поднятием поврежденной конечности в связи с ее тяжестью и ограниченным объемом движения Поддержка и совершение пассивных движений при помощи здоровой конечности или в положении стоя у стены – для пациентов с лимфедемой обеих верхних конечностей либо с лимфедемой нижних и верхних конечностей
Тадасана 2 Баланс, проблема с поднятием поврежденной конечности в связи с ее тяжестью и ограниченным объемом движения
Триконасана Баланс, ограниченный объем движений и тяжесть поврежденной конечности
Гомукхасана Ограниченный объем движений в плечевом суставе, сложности при попытках собрать замок из пальцев на обеих руках На первых порах удерживать пальцы за спиной, держась за одежду (в течение нескольких дней), затем застегивать пуговицы на одежде с постепенным убыванием промежутков между сложенными руками до достижения окончательного положения – захват руками
Мастика-бандха (Сжатие кулаков) Трудности в удержании конечностей в горизонтальном положении (параллели относительно пола) Сидя на корточках и подставляя колени в качестве опоры, либо в положении лежа
Мани-бандха наман (сгибание запястий)

Трудности в удержании конечностей в горизонтальном положении (параллели относительно пола)

Ограничения подвижности суставов пальцев

Мани-бандха чакра асана (вращательное движение в запястьях)

Трудности в удержании конечностей в горизонтальном положении (параллели относительно пола)

Ограничения подвижности суставов

Сканда чакра асана (вращательное движение в плечевом суставе) Ограниченное сгибание в плечевом суставе вследствие отека, недостаток мышечной силы для поднятия рук во время выполнения асаны, укороченные мышцы передней поверхности грудной клетки Пассивные движения при помощи ассистента, принятие положения лежа, с поднятыми вверх руками. Совершать меньшие по амплитуде сгибания в плечевом суставе
Раджуркасана (перетягивание каната) Сложности в удержании конечности в перпендикулярном положении относительно пола Поддерживание тяжелой конечности с помощью здоровой руки
Кашта такшана асана (колка дров топором) Ограничение при сгибании руки в локтевом суставе, ограничения при вращении плечевого сустава, недостаточно мышечной силы для поднятия рук вверх

Выполнение движения в локтевом суставе по меньшей амплитуде.

Пассивные движения при помощи ассистента

Бхекасана (поза лягушки) Ограниченное сгибание в коленных суставах. Ограничение в подвижности   плечевых, тазобедренных суставов и нижней части спины Использование хлопковой ленты для удержания и стягивания стоп, по мере увеличения амплитуды движения в плечевых и коленных суставах
Прасрутта Падахастасана (поза наклона с руками под ступнями ног в приподнятом положении) Укороченная длина бицепсов и нервных окончаний Пассивные движения при помощи ассистента
Випарита-карани (перевернутая поза) Ограничение при сгибании руки в локтевом суставе, сложность в поддержании корпуса больной рукой, ограниченная подвижность спины, сложности с удержанием баланса всего корпуса, укороченность абдоминальной мускулатуры
Кехуни намана (сгибание в локтевом суставе) Ограниченная подвижность локтевого и плечевого суставов, сложность в поднятии тяжелой пораженной конечности

Разработанный протокол йоги был продемонстрирован и обсужден на 2-й и 3-й Международной конференции по лимфедеме, проходившей в Брайтоне (2010) и Торонто, Канада (2011) соответственно. Поиск литературы производился при помощи библиотек PubMed, Cochrane, рассматривались клинических испытания йоге для реабилитации пациентов, после хирургического лечения рака молочной железы (BCS). Также был произведен поиск клинических испытаний с использованием йоги для пациентов BCRL. MŠMT изучил найденную литературу, чтобы определить возможные механизмы лимфодренажа. Мы сравнили данный протокол с другими найденными последовательностями йоги и подготовили сравнительные таблицы. В результате был принят некий усредненный комплекс из движений, использованных во всех последовательностях. Например, позвоночник может выполнять 5 типов движений: сгибание, разгибание/переразгибание, боковое сгибание, разгибание и вращение. Если в конкретной асане йоги будет 3 движения в суставе, соотношение будет 3/5, т.е. 0,6 баллов. В целом, отношение «1» принималось, если движение задействовало весь объем движений в конкретном суставе, а «0» – если движение не задействовало сустав полностью. Затем суставы были разделены в зависимости от их воздействия на лимфодренаж верхних конечностей. При занятиях йогой в движение вовлекается все основные группы суставов. Оба протокола йоги для лечения лимфедемы верхних конечностей сравнивали с точки зрения объёма задействованных движений.

 

Исследование

Практика йоги была одной из составляющих общего лечения. Последовательность состояла в  следующем: консультирование с объяснением необходимости длительной терапии, аюрведический масляный массаж пораженной конечности (IMLD – отличается от ручного лимфодренажа, практикуемого в Европе), занятия йогой перед IMLD и после бандажирования, используя длинный отрезок бандажа (в отличие от коротких эластичных бинтов, используемых в Европе). Инфекционные поражения кожного покрова, такие как опоясывающий лишай, грибковая инфекция, нарушения функции эпидермального барьера, обрабатывали с использованием 1% крема клотримазол. Повторное консультирование пациента и беседы были обязательной частью протокола, направленного на положительный настрой занимающихся. Последовательность асан йоги и дыхательных упражнений, используемых в качестве программы самопомощи в лечении лимфедемы верхних конечностей приведены в Таблице 1. Другие процедуры были выполнены, как описано ранее Нарахари и др.

Занятия йогой проводились либо на пустой желудок или через 3 ч после еды. Рекомендовано заниматься в чистой, тихой комнате с хорошей вентиляцией. Вентилятор или кондиционеры были выключены на период практики. Пациенты носили свободную одежду. Дыхание было сочетанным для каждого движения, что является отклонением от традиционной практики йоги.

Для занятий использовали две позы: Начальная поза Самастхити (поза горы) и окончательная — Стхити (уттанасана). Исходное положение — стоя, выпрямленные ноги параллельно друг другу, руки опущены вниз с вытянутыми пальцами. В положениях сидя, пациент сидел, вытянув ноги, держа пятки вместе, положив ладони на пол со стороны ягодиц. Позвоночник, шея и голова — выравнены. Изначально комплекс начинался в положении лежа на спине. Во время удержания поз, пациентов просили смотреть прямо вперед или держать глаза закрытыми. Конечное положение зависело от типа практикуемой асаны: например, конечная позиция бхунджангасаны: лежа на животе, прогнув грудь вперед от поясничной области при поддержке согнутых рук, лицо, направлено вверх (поза, напоминающая капюшон кобры). Занимающиеся переходили от исходного положения в асану медленно, координируя движение с дыханием и наоборот. Удержание асаны длилось 10-15 вдохов. В целом, это составляло 1-3 мин, а все занятие длилось 45 мин.

Мудры — положения пальцев и кистей рук, используемые во время практики йоги, в частности, при выполнении дыхательных упражнений (пранаям). В нашем исследовании мы использовали три мудры: жест сознания (Чин-мудра), символ животного (Мриги-мудра), а также символ приветствия (намаскар мудра). Чин-мудра выполняется, держа большой и указательный палец согнутыми и соединенными вместе, оставшиеся пальцы выпрямлены. Обе ладони лежат на коленях, развернутыми вверх, сидя в падмасане или сватискасане. Мриги-мудра— положение пальцев, по­зволяющее контролировать в пранаяме движение воздуха через ноздри. Правый указательный палец и средний палец сжаты, большой палец и два других пальца выпрямлены. В намаскар мудре обе ладони держатся вместе, касаясь друг друга. Во время практики использовалось полное диафрагмальное дыхание, с концентрацией взгляда в одну точку. Сгибание суставов выполнялось одновременно с выдохом, разгибание – со вдохом. В классической йоге циклы дыхания выполняются при удержании асаны. Мы сочетали дыхание с каждым движением. Типы дыхания, используемые во время практики йоги, приведены в (Таблице 3).

Таблица 3. Типы дыхания

Асаны йоги Способ дыхания
Тадасана 1 и Триконасана Усиление вдоха за счет расширения грудной клетки
Тадасана 2 Форсированный выдох за счет увеличения внутрибрюшного давления при сгибании позвоночника
Свастикасана Ваджрасана Грудное дыхание с расслаблением абдоминальной области
Гомукхасана Усиление вдоха за счет расширения грудной клетки
Грива санчалана, Мастика-бандха,Мани-бандха наман, Мани-бандха чакра асана, Кехуни намана, Сканда чакра асана Глубокий медленный вдох при разгибании или отведении, выдох — при сгибании или приведении суставов. Вдох длиннее выдоха
Раджуркасана (перетягивание каната) Глубокий вдох во время расширения области плечевого сустава (отведением) с затем форсированный выдох с отрывистым скручиванием сустава
Кашта такшана асана (колка дров топором) Глубокий медленный вдох с поднятием рук вверх, затем   форсированный выдох с резким движением плеча вниз
Бхекасана (поза лягушки) Повышение внутрибрюшного давления при прогибе позвоночника и при пассивном положении лежа, увеличение емкости легких за счет расширения грудной клетки
Макарасана (поза крокодила) Расслабленное дыхание, пассивная смена грудного и внутрибрюшного давления вследствие положения лежа на спине
Шавасана 1 и 2 (поза трупа) Свободное расслабленное дыхание
Прасрутта Падахастасана (поза наклона с руками под ступнями ног в приподнятом положении), Випарита-карани Здесь сгибание в тазобедренных суставах необходимо для повышения внутрибрюшного давления. Это влияет на дыхание
Уджайи, анулома-вилома, речака-кумбхака, сурья-бхедана пранаяма, Глубокое медленное дыхание через обе ноздри, либо вдох через правую ноздрю, выдох – через левую, и наоборот
Бхастрика праняма Глубокие медленные вдохи, чередующиеся с форсированными многократными выдохами с вовлечением в сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, что приводит к активному дренированию легких

Занятия проводились йогатерапевтом. Для пациентов, которые не могли выполнить определенные асаны, эти положения были заменены альтернативными (Таблица 2). Все пациенты смогли постепенно перейти от альтернативных положений до первоначальных в среднем за 2 недели. Позже пациенты практиковали дома ежедневно. Подготовительный период занял 1 месяц, далее пациенты в течение 3-х месяцев находились под ежедневным наблюдением.

 

Результаты

 Медицинской командой различных систем (MŠMT) был разработан протокол йоги и дыхания для пациентов с BCRL для использования его в правильной последовательности с целью достижения требуемого диапазона движений, уменьшение фиброза и улучшения оттока лимфы. 20 асан йоги и 5 дыхательных упражнений были признаны наиболее подходящими для расширения грудной клетки, увеличения диапазона движений шеи, плечевых, локтевых, лучезапястных, фаланговых суставов: с целью активации мышечных насосов в крупных группах мышц вокруг подмышечных и шейных лимфатических узлов, максимальное растяжение кожи (Таблица 4). Первые три упражнения выполнялись в положении стоя, следующие одиннадцать — сидя, а последние четыре — лежа. Некоторые упражнения йоги, такие как Майюрасана (поза Павлина), были впоследствии удалены из списка, так как пациенты не смогли перейти от альтернативных вариантов до конечной асаны. Все упражнения йоги были позже приведены в соответствие с принципами лимфодренажа, описанной Фелди и др.

Таблица 4: Сочетанные движения и мышцы, задействованные в практике йоги при лимфедеме верхних конечностей

Асаны йоги Сочетанные движения Эффект

Асаны, воздействующие на все тело:

Тадасана 1 и 2

Бхекасана

Макарасна

Свастикасана

Варджрасана

Гомукхасана

Раджуркасана

Кашта такшана

В движение вовлекается позвоночник, плечевой пояс, плечи, локти, запястья, тазобедренные суставы, колени, лодыжки, предплюсне-плюсневые и плюснефалаговые суставы. Эти асаны включают в движение все крупные мышцы тела Активация мышц, расположенных вокруг групп лимфатических узлов. Растяжение кожи, по задней поверхности тела (пашчимоттанасана), по передней поверхности –в Тадасане 2, Бхуджангасане и Бхекасане, боковые вытяжения – в Триконасане, и вытяжение вверх – в Тадасане 1. Это способствует лимфодренированию. Повышение внутрибрюшного давления в Бхуджангасане и Бхекасане активизирует работу прямой мышцы живота.   Гомукхасана и Бхекасана обеспечивают расширение грудной клетки, это способствует изменению давления в области груди, что дренирует лимфу в данной области

Пранаяма:

Уджайи

Анулома-вилома

Речака-кумбхака

Сурья-бхедана

Бхастрика

Отсутствуют значимые совместные движения, но в работу вовлекаются межреберные мышцы, прямая мышца живота и диафрагма

Улучшается дыхательная функция, за счет чего увеличивается потребление кислорода.

Центральный лимфодренаж

Асаны, активирующие основные группы лимфо-узлов:

Грива санчалана

Мастика-бандха

Мани-бандха наман

Мани-бандха чакра асана

Кехуни намана

Сканда чакра асана

В движение вовлекается шея, плечи, локти, запястья, предплюсне-плюсневые и плюснефалаговые суставы. Основные мышцы: кивательная, косая,   длинная, трапециевидная, треугольная, большая грудная, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча и др

Увеличивается подвижность суставов,

улучшается периферийный лимфодренаж во время активации работы мышц

Дренирование узлов

Асаны, активирующие нижнюю часть тела:

Прасрутта Падахастасана

Випарита-карани

В движение вовлекается шея, плечевые суставы, тазобедренные и лодыжки.

Основные мышцы: большая ягодичная мыщца, повздошно-поясничная, напрягатель широкой фасции бедра, прямая мышца бедра, портняжная мышца, полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышца бедра, икроножная мышца, камбаловидная, подошвенная мышца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца стопы Длинный сгибатель большого пальца кисти, передняя большеберцовая мыщца, разгибатель большого пальца, длинный сгибатель большого пальца стопы, третья малоберцовая мышца

 

Укрепление брюшной мускулатуры

Расширяют грудную клетку

 

 

Протокол Йоги была разработан с учетом возможности выполнения этих сложных движений у больных с 3-ей степенью лимфедемы. Протокол Йоги был разработан в последовательности для отдельной проработки суставов тела, чтобы улучшить центральный и периферический лимфодренаж. Последовательность была разработана после наблюдения за действиями мышц и суставов, когда йогатерапевт использовал различные асаны. Повторные испытания и устранение ошибок (за несколько практик йоги, выполняемых терапевтами) помогли изменить последовательность. В Таблице 1 и 4 приведены подробные данные наблюдений, проводимых йогатерапевтом, что позже подтвердилось практикой пациентов с лимфедемой 3-ей степени. Были введены альтернативные положения для пациентов с болью и фиброзированием верхней конечности. Они выполнялись с помощью подручных средств, таких как кусок ткани [Рисунок 1], пассивных упражнений при поддержке непораженной конечностью [Рисунок 2] и [Рисунок 3], или при поддержке терапевта / помощника [Рисунок 4]. Объем отёка был снижен с 2,4 до 1,2 л у восьми пациентов после непрерывной практики йоги и компрессионной терапиии в домашних условиях в течение 3-х месяцев. Достигнуто значительное улучшение в диапазоне движений и снижении боли.

 fig-1 Рисунок 1: Гомукхасана у пациентки с лимфедемой верхних конечностей: (а) неспособность достичь конечной позиции из-за ограниченных движений в плече с пораженной стороны и в связи с трудности в сжатии пальцев обеих рук. (б) Альтернативная позиция йога — Гомукхсана с использованием локута ткани

 

 fig-2 Рисунок 2: Раджуркасана у пациентки с лимфедемой верхней конечности: (а) неспособность согнуть пораженный плечевой сустав из-за веса и ограниченных движений плеча. (б) Альтернативная позиция, удерживая пораженную конечность здоровой рукой

 

 fig-3 Рисунок 3: Мани-бандха наман (сгибание запястий) у пациентки с лимфедемой верхних конечностей: (а) Невозможность поднять руку   параллельно полу из-за отека. (б) альтернативные вариант по поддержке непораженной конечностью

 

 fig-4 Рисунок 4: Триконасана у пациентки с лимфедемой верхних конечностей: (а) неспособность достичь конечного положения из-за ограниченной подвижности и тяжести пораженной конечности. (б) Альтернативная позиция при поддержке помощника

В базе данных PubMed было найдено 21 клиническое исследование, изучавшее влияние медитации и пранаямы на снижение стресса, качество сна и качество жизни у больных BCRL. Четыре статьи были получены в PubMed с описанием двух протоколов для BCRL, еще 3 статьи были найдены в центральной базе Cochrane. Систематических обзоров для йоги в BCRL найдено не было. Выделены два протокола йоги — Лоудон и др.  и Фишер и др. Исследование, проведенное Лоудон и соавт. основано на первоначальном тексте Свами Сатьянанда Сарасвати и не описывает каких-либо ссылок на традиционные тексты. Мы сравнили три протокола йоги длительностью 75 мин для BCRL на основе совместного движения, дыхания, метода лимфодренажа и последовательности йоги [Рисунок 5], разработанных Лоудоном и др. Протокол включал в себя 10 мин отстраивания с осознанием дыхания (Kaйа стхаирйам), внутренней тишины (Антар Мауны), брюшной полости, грудной клетки, ключиц и полного йоговского дыхания (пранаяма). 25-минутная практика включала 17 асан йоги. После асан следовала 10-минутная практика осознанности, пранаямы, медитации на Кайа стхаирйам, Антар Мауна (два уровня), дыхания через альтернативные ноздрри (нади-шодхана), визуализации с акцентом на лимфатическую систему (дхарана) и тратака. В качестве медитации использовалась 10-минутная глубокая релаксация (йога-нидра). Участницы данного исследования – женщины с 1 степенью лимфедемы. Авторы отмечают хорошие результаты, но отмечают потенциальные сложности в выполнении данной последовательности у пациентов с другими степенями лимфедемы из-за инвалидности. Протокол начинается с медитации, направления внимания в брюшную полость, грудную клетку, ключицы, дыхательных упражнений, которые помогают достичь центрального лимфодренажа, как объясняет Фелди и др. Движения скоординированы с дыханием. Позиции, требующие расширения грудной клетки, согласовываются с вдохом и наоборот. Например, в вариации Akarna Dhanurasana, было рекомендовано вдохнуть, оттягивая тетиву, и выдыхать при отпускании тетивы и выводя руку вперед.

 

fig-5

Рисунок 5: Суставы и мышцы, используемые в качестве центрального и периферического лимфодренажа в двух протоколах йоги для лимфедемы.

Лоудон и др.,

GS = Грива шанчаласана; UP = Уттанпадасана-вариации; SP = Супта Паванмуктасана; SC = скандха Чакра; NN = Наукасана-вариации в сочетании с намаскарасаной; AD = Акарна дханурасана -вариации; SU = супта Ударакаршанасана -вариации; SP2 = Супта Паванамуктасана; NS = Наука санчаланасана; AD2 = Акарна дханурасана; RK = Раджу Каршанасана -вариации; TD = Тадасана-вариации; TK = Триконасана-вариация асаны; KC = Кати Чакрасана; MA = Марьяри-асана-вариации; EPP = Экападапранамасана; GS2 = Грива шанчаласана.

Нарахари и др.,

T1 = Тадасана 1; T2 = Тадасана 2; TH = Триконасана; SW = Свастикасана; VA = Варджрасана; GM = Гомукхасана; GS = Грива шанчаласана; MB = Мастика-бандха; MN = Мани-бандха наман; MC = Мани-бандха чакрасана; KN =Кехуни намана; SC = Сканда чакра асана; RK = Раджу Каршанасана; KT = Кашта такшасана; BH = Бхекасана; MK = Макарасана; PH = Прасрутта Падахастасана; VK = Випарита-карани  

Синие линии – все суставы, красные – шея и плечевые суставы, зеленые – периферические суставы (прим. Переводчика).

Мы проанализировали, что в нашем протоколе первые 3 асаны воздействуют комплексно на все тело — шею, плечи и пояс верхних конечностей, а затем — на периферические суставы (запястья, руки и нижние конечности). Лоудон и др.  не использовали принципа движений — от центра к периферии, что очень важно для облегчения оттока лимфы по методике Фелди. Как мы уже упоминали ранее, йога обеспечивает лимфодренаж при работе мышц, дренируя лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости с ними. У Лоудона и др. не все движения координируются с дыханием. Акцент делается на движение плечевых и локтевых суставов, без описания работы более мелких суставов (запястий и др.) [Рисунок 5].

Протокола йоги, разработанного Лоудон и др.,  сложно придерживаться. Так, 1-я, 4-я, 9-я, 11-я, 15-я и 17-я асаны были сделаны в положении сидя; 2-я, 3-я, 5-я, 7-я и 8-я — в положении лежа; и 6-я, 10-я, 12-я, 14-я и 16-я — в положении стоя. Таким образом, пациентам приходилось много раз изменять исходное положение. Это еще один недостаток. Мы сравнили начальное положение каждого сустава в обоих последовательностях йоги [рисунок 6]. Рисунок показывает, что наш протокол имеет преемственность в отношении исходных положений.

fig-6

Рисунок 6: Стартовые позиции в последовательностях йоги для пациентов с лимфедемой (BCRL).

Y1 к Y18 — последовательности йоги в каждом протоколе.

Нарахари и др. – 18 асан (синяя линия)

Лоудон и др. — 17 асан (красная линия)

 

Фишер и др. предлагают другую последовательность для BCRL. Этот протокол ориентирован на растяжение и изометрические упражнения на плечи, руки и грудь вместе с компрессионной терапией. Авторы рекомендуют медитацию, но ничего не уточняют по ее методу. Предусмотрена разминка и центрирование с использованием 14 асан для разогрева шеи, плеч, груди, запястий и суставов позвоночника. 4 асаны стоя для активации всего тела. 6 асан сидя и 8 других вариаций. Протокол не использует принципа движения от центральной части к периферии. Больше внимания уделяется периферийному дренированию путем активации мышц верхних конечностей, шеи, груди до работы с центром. Модификации, описанные в данном протоколе, будут полезны для пациентов с BCRL – новичков в йоге.

Обсуждение

Европейский ручной лимфодренаж MLD начинается в проксимальном направлении. Это позволяет успешно отвести жидкость с периферии. В BCRL застоявшаяся лимфа направляется к подмышечным лимфатическим узлам контралатеральной (противоположной) здоровой конечности и паховым лимфатическим узлам с той же стороны. Таким образом, прежде чем начать лечение, эти группы лимфатических узлов должны быть промассированы. Мы выбрали асаны и дыхательные паттерны, которые сосредоточены на постепенном движении от головы к ногам. Сочетанные с дыханием движения позволяют лимфе стечь и достигнуть лимфатических узлов, расположенных в этом районе. Поверхностные лимфатические узлы расположены вокруг суставов. Совместные движения являются аналогом узлового дренажа. В каждой асане присутствует перепад давления, например, Кашта Такшасана вызывает повышение давления на подмышечные лимфатические узлы из-за резких движений. Последовательность составлена таким образом, что давление на лимфатические узлы происходит от конечностей до центральных участков. Первые три и последние четыре упражнения йоги (Таблица 1) воздействуют на лимфатические узлы верхних и нижних конечностей. Свастикасана и Варджрасана — на паховые и подколенные лимфатические узлы, следующие 8 асан — из подмышечных, передних и боковых шейных лимфатических узлов. Поскольку в последовательности скоординированы медленные движения с дыханием, это также приводит к лимфодренажу. Кроме того, дыхание позволяет расширить грудную клетку и увеличить емкость легких. Таким образом, наш протокол йоги, вероятно, играет такую же роль, как и ручной лимфодренаж MLD по Фелди.

Ограничение движений может быть вызывано увеличением размера верхней конечности, структурными изменениями и болью. В нашем протоколе движения выполняются в медленном темпе, что помогает пациентам терпеть боль при попытках увеличения диапазона движения и количества самих движений. Первые три асаны (Тадаасана 1, Тадасана 2 и Триконасана) (Таблица 1) вовлекают в движение все суставы тела и активируют все основные мышцы. Перепады давления могут стимулировать лимфатические капилляры во всем организме и, таким образом, обеспечивают проксимальный лимфодренаж. Свастикасана и Варджрасана оказывают воздействие на тазобедренные и коленные суставы при расслабленной брюшной мускулатуре. Это позволяет использовать в них длинное и непрерывное дыхание. Гомуккхасана, Грива шанчаласана, Мастика-бандха, Мани-бандха наман, Мани-бандха чакра, Раджуркасана и Кашта такшана асана (Таблица 1) сосредоточены на движениях плечевых и локтевых суставов. Дельтовидные, грудные, двуглавые мышцы плеча, трехглавые мышцы плеча и межреберные мышцы активируются во время этих практик. Бхекасана обеспечивает движения всех крупных суставов. Макарасана и Шавасана 1 и 2 являются асанами для расслабления (Таблица 4).

Лимфа перемещается в венозную систему, когда давления в грудной клетке уменьшается на вдохе, тогда как выдох ускоряет отток лимфы из конечностей. Контроль над дыханием наряду с сокращением прямой мышцы живота, диафрагмы и межреберных мышц в Бхастрике создает разницу давления в брюшной полости и грудной клетке. Эти перепады давления позволяют лимфе переместиться по направлению к грудной клетке. Такие типы дыхания как Удджайи, Анулома Вилома, Сурья-бхедана и Речака-кумбхака продлевают вдох. Ритмичная смена вдоха и выдоха в Бхастрике обеспечивает полное опорожнение воздуха из грудной полости. Это максимизирует лимфатический отток, и в то же время, движения диафрагмы и брюшных мышц приводят к дальнейшему периферийному дренажу.

Побочные эффекты лучевой терапии проявляются патологическими изменениями в соединительной ткани и сосудистой системе. Эти изменения происходят постепенно, спустя несколько лет после нее. Первоначально может развиться фиброз кожи и подкожной клетчатки, что, в свою очередь, вызывает атрофические изменения в коже с последующим хроническим снижением степени подвижности, повреждением нервов, повышением мышечного напряжения и нагрузки на суставы. Это вызывает тенденцию к компенсаторным движениям. Таким образом, лимфедема и фиброз могут привести к нарушению подвижности. Это обычно приводит к процессу адаптации и изменений в системе нейро-двигательной и двигательной активности. Эти изменения могут привести к дегенеративным процессам в суставных и мышечных структурах, снижению подвижности, потере функционирования, боли, перегрузке кровообращения. Пациенты сокращают свою двигательную активность из-за отека и фиброза. Эти процессы адаптации и компенсации могут привести к еще большему отеку. Упражнения на растяжку увеличивют поток лимфы и венозной крови. Тадасана 1 растягивает все тело, Тадасана 2 растягивает заднюю часть тела, Триконасана обеспечивает боковые вытяжения. В бхекасане вытягивается позвоночник и плечевые суставы, максимально вытягивается передняя часть тела. Растяжение артерий, таких как сонных и аорты, обладает эффектом расширения из-за внутренней иннервации и высвобождения эндотелина. Tartaglione и др. с помощью лимфосцинтиграфии привели доказательства лимфатического клиренса от пораженной части из-за регулярных упражнений. Упражнения также привело к созданию новых лимфатических сосудов, впадающих в лимфатические узлы, обнаруженные около шеи на пораженной стороне.

Пациенты с лимфедемой были не в состоянии выполнять полный диапазон движений рук из-за ограничения подвижности, боли и веса конечности. Для них были разработаны альтернативные варианты [Рисунок 1], [Рисунок 2], [Рисунок 3], [Рисунок 4]. Это привело к субъективному улучшению диапазона движений. Альтернативные варианты были разработаны для каждой асаны.

Положение пальцев рук является традиционным без четкого научного обоснования, но их использование для перекрытия ноздрей при дыхании, по-разному влияет на баланс симпатической и парасимпатической нервной систем, что подтверждено кардиологическими исследованиями сердечного ритма.

Мы сравнили три протокола йоги на основе совместного движения, дыхания, лимфодренажа и последовательности йоги [Рисунок 5] (с найденными в PubMed исследованиями Лоудона и др. и Фишера и др.). Движение плечевых, локтевых суставов в данных последовательностях были предпочтительнее движений в запястьях и других более мелких суставах. Это может быть причиной незначительных результатов в снижении объема руки и внеклеточной жидкости, что измерялось с помощью биоимпедансной спектроскопии. Наш протокол был разработан по принципу движения «от центральной части к периферии», адекватного растяжения тела для возможного давления на кожные лимфатические сплетения, и координации дыхания с движением. У восьми пациентов, практиковавших наш протокол, объем отёка снижен с 2,5 до 1,2 L. Тем не менее, цель нашего исследования состояла в том, чтобы разработать наиболее подходящую последовательность йоги для всех пациентов, и при этом не противоречащую известным принципам лимфодренажа. Исследования BCRL указывают, что застоявшаяся лимфа направляется в подмышечные лимфатические узлы контралатеральной нормальной конечности и паховые лимфатические узлы с той же стороны. Упражнения на растяжку играют важную роль в движении лимфы. Использованы положения, поочередно растягивающие переднюю, заднюю и боковые поверхности тела. Среди дыхательных упражнений самая эффективная Бхастрика. Тем не менее, мы не смогли объяснить роль брюшной полости, грудного и ключичного дыхания. Большое значение уделено медитации, очевидно, для уменьшения стресса. Недостаток протокола, разработанного Лоудоном и др. в частой смене исходных положений [Рисунок 5]. Кроме того, мы использовали альтернативные позиции, чтобы облегчить пациентам выполнение асан. У всех наших пациентов диагностирована лимфедема 3 степени с максимальной инвалидностью. Компрессионная терапия использовалась как в нашем, так и в протоколе Лоудона и др.

Протокол Фишера и др. ориентирован на растяжение и изометрические упражнения на плечи, руки и грудь вместе с компрессионной терапией. Модификации, описанные в данном протоколе, будут полезны для пациентов BCRL-новичков в йоге, предложены пассивные упрощенные упражнения, и когда пациент может достичь улучшить свое физическое состояние, ограничения должны быть сняты. Видимо авторы посчитали названия асан трудными для читателей, использованы только движения для достижения лимфодренажа. Поэтому названия асан не использованы в исследовании.

Shakotak — аюрведический препарат, используемый для лечения лимфатическим Филяриозом. Индийскому совету по медицинским исследованиям пришлось изъять исследование по shakotak, так как были выявлены кардио-токсические эффекты. Основной причиной этого побочного эффекта послужила выборка пациентов, не соответствующая традиционным рекомендациям. В Индии руководящие принципы для институциональных советов по рассмотрению утверждают, что любое отклонение от классических методов управления должны быть исследованы перед применением в повседневной практике. Протокол Фишера и др. трудно повторить, так как он не содержит никаких ссылок или названий асан йоги.

Предыдущие исследования показали, что ухудшение здоровья BCRL не может быть вызвано физическими упражнениями. Йога является одним из бесплатных методов лечения, используемых женщинами с BCRL. Vaqas и Райан рекомендуют занятия йогой и дыхательные упражнения в качестве метода опустошения больших вен грудной клетки, сердца, что помогает в дренировании центральной лимфы через грудной проток. Йога предлагает инструмент реабилитации при лимфедеме, хотя на сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что с помощью дыхания достигается лимфатический дренаж. Йога также доказала свою эффективность в улучшении походки у пациентов с лимфедемой нижних конечностей. Поскольку IAD ввел йогу для лимфедемы нижних конечностей, несколько лимфологов, терапевтов и студентов добровольно в IAD изучают практику йоги для лимфедемы. Хотя выборка данного исследования мала, текущий протокол может быть использован йогатерапевтами в IAD. Компакт-диски, содержащие протокол йоги при лимфедеме как верхних, так и нижних конечностей, могут быть использованы всеми пациентами добровольно.

Выводы

Данное исследование определяет последовательность йоги в качестве инструмента самореабилитации для BCRL. Упражнения йоги были отобраны на основе их роли в расширении грудной клетки, увеличения диапазона движений: сгибание крупных мышц, максимальных участков кожи и, использование принципа «от центра к периферии». Он оказывает положительное влияние на снижение объема и тяжести конечности, уменьшая фиброз и боль, улучшая диапазон движений. Протокол йоги Нарахари и др. играет такую же роль, что и ручной лимфодренаж MLD по технике Фелди. Он прошел сравнение с двумя другими протоколами йоги для BCRL. Однако данный протокол требует дополнительной доказательной базы в медицинских центрах BCRL.

 

Оригинал статьи: http://www.ijoy.org.in/article.asp?issn=0973-6131;year=2016;volume=9;issue=2;spage=145;epage=155;aulast=Narahari

 

 Список литературы:

1.Narahari SR, Ryan TJ, Mahadevan PE, Bose KS, Prasanna KS. Integrated management of filarial lymphedema for rural communities. Lymphology 2007;40:3-13.

2.Narahari SR, Bose KS, Aggithaya MG, Swamy GK, Ryan TJ, Unnikrishnan B, et al. Community level morbidity control of lymphoedema using self care and integrative treatment in two lymphatic filariasis endemic districts of South India: A non randomized interventional study. Trans R Soc Trop Med Hyg 2013;107:566-77.

3.Aggithaya MG, Narahari SR, Vayalil S, Shefuvan M, Jacob NK, Sushma KV. Self care integrative treatment demonstrated in rural community setting improves health related quality of life of lymphatic filariasis patients in endemic villages. Acta Trop 2013;126:198-204.

4.Curtis L. More than ‘a bit of swelling’: Living with lymphedema. J Lymphoedema 2006; 1:72.

5.Loudon A, Barnett T, Piller N, Williams A, Immink M. Using yoga in breast cancer-related lymphoedema. J Lymphoedema 2012;7:27-36.

6.Best practice for the management of lymphoedema- International Consensus. London: The Lymphoedema Framework; 2006.

7.Swami V. Complete Illustrated Book of Yoga. New York: Crown Publishers; 2005.

8.Narahari SR, Ryan TJ, Bose KS, Prasanna KS, Aggithaya GM. Integrating modern dermatology and Ayurveda in the treatment of vitiligo and lymphedema in India. Int J Dermatol 2011;50:310-34.

9.Lymphoedema Frameworks: A Patient Centred Approach, 2nd ILF Conference. Brighton, UK: International Lymphoedema Framework. Available from: http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Lympho/Programme%20basse%20d%C3%A9f.pdf. [Last cited on 2014 Nov 28].

10.Towards Global Implementation of Best Practice: Opportunities and Challenge, 3rd ILF Conference. Toronto, Canada: International Lymphoedema Framework. Available from: http://www.lympho.org/mod_turbolead/upload/file/Programme_2011_BD.pdf. [Last cited on 2014 Nov 28].

11.PubMed. USA, Bethesda, US National Library of Medicine – National Institutes of Health. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. [Last cited on 2015 Jan 28].

12.The Cochrane Library. The Cochrane Collaboration. UK, West Sussex: John Wiley and Sons Ltd. Available from: http://www.thecochranelibrary.com/. [Last cited on 2015 Jan 28].

13.Narahari SR, Ryan TJ, Aggithaya MG, Bose KS, Prasanna KS. Evidence-based approaches for the Ayurvedic traditional herbal formulations: Toward an Ayurvedic CONSORT model. J Altern Complement Med 2008;14:769-76.

14.Foldi M, Foldi E, Kubic S. Textbook of Lymphology. Munich: Elsevier; 2007.

15.Loudon A, Barnett T, Piller N, Immink MA, Williams AD. Yoga management of breast cancer-related lymphoedema: A randomised controlled pilot-trial. BMC Complement Altern Med 2014;14:214.

16.Fisher MI, Donahoe-Fillmore B, Leach L, O’Malley C, Paeplow C, Prescott T, et al. Effects of yoga on arm volume among women with breast cancer related lymphedema: A pilot study. J Bodyw Mov Ther 2014;18:559-65.

17.Saraswati SS. Asana, Pranayama, Mudra Bandha. Bihar: Yoga Publications Trust; 1996.

18.Narahari SR, Ryan TJ, Aggithaya MG. How does yoga work in lymphedema? J Yoga Phys Ther 2013;3:135.

19.Büssing A, Michalsen A, Khalsa SB, Telles S, Sherman KJ. Effects of yoga on mental and physical health: A short summary of reviews. Evid Based Complement Alternat Med 2012;2012:165410.

20.Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options and review of the current role and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83 12 Suppl: 2821-7.

21.Vaqas B, Ryan TJ. Lymphoedema: Pathophysiology and management in resource-poor settings – Relevance for lymphatic filariasis control programmes. Filaria J 2003;2:4.

22.Schrale G, Ryan TJ. Managing oedema and fibrosis with coordinated movement. J Lymphoedema 2011;6:82-6.

23.Tartaglione G, Pagan M, Morese R, Cappellini GA, Zappalà AR, Sebastiani C, et al. Intradermal lymphoscintigraphy at rest and after exercise: A new technique for the functional assessment of the lymphatic system in patients with lymphoedema. Nucl Med Commun 2010;31:547-51

24.Lane KN, Dolan LB, Worsley D, McKenzie DC. Upper extremity lymphatic function at rest and during exercise in breast cancer survivors with and without lymphedema compared with healthy controls. J Appl Physiol (1985) 2007;103:917-25.

25.Fan WH, Ko JH, Lee MJ, Xu G, Lee GS. Response of nasal airway and heart rate variability to controlled nasal breathing. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:547-53.

26.Proceedings of the National Seminar on Evidence-based and Integrated Medicine for Lymphatic Filariasis, Vitiligo, HIV/AIDS and Other Chronic Dermatoses. Kasaragod: Kerala Institute of Applied Dermatology; 2005.

27.Aggithaya MG, Narahari SR, Ryan TJ. Yoga for correction of lymphedema’s impairment

Поделиться:

Читайте также:

scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet scarpe hogan outlet louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher louboutin pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher barbour pas cher golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi golden goose saldi