Послеродовой диастаз прямых мышц живота: возможности йогатерапии

Актуальность

Диастаз прямых мышц живота является достаточно распространенным заболеванием и диагностирован у 0,5-1% населения нашей страны. Диастаз – это актуальная проблема перинатального периода. По частоте встречаемости этого недуга несколько преобладают женщины, хотя и у мужчин такая проблема не является редкостью.

По отдельным данным, с той или иной степенью диастаза прямых мышц живота сталкивается  40%  недавно родивших женщин, но оперативное вмешательство необходимо далеко не всем. В подавляющем большинстве случаев диастаз можно вылечить консервативно, в зале или дома, путем исключения провоцирующих и введения корригирующих упражнений в тренировочный процесс.

Определение

Диастаз – это расширение белой линии живота различной степени. При этом прямые мышцы живота как бы разъезжаются и отдаляются друг от друга на различное расстояние.

Анатомия передней брюшной стенки

Как известно из курса анатомии, парные прямые мышцы живота располагаются по обе стороны от средней линии и заключены в плотный футляр, образованный сухожильными растяжениями (апоневрозами) трех широких боковых мышц живота. Брюшка обеих прямых мышц имеют 3-4 сухожильных перемычки, которые срастаются с передней стенкой сухожильного влагалища. Две из них располагаются выше пупка, одна на уровне пупка и еще одна непостоянная ниже пупка. У тренированных, физически крепких и худых людей передняя брюшная стенка как бы состоит из квадратиков – пресловутых «кубиков» пресса.

Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по средней линии, образуют между прямыми мышцами сухожильную полосу, так называемую белую линию, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза. В верхней своей части белая линия довольно широка (2 — 2,5 см на уровне пупка). Внизу же на некотором расстоянии от пупка она быстро суживается, но зато утолщается в переднезаднем направлении. Почти на середине linea alba, находится так называемое пупочное кольцо, annulus umbilicalis, выполненное рубцовой тканью, соединяющейся с кожей пупка. Светлый цвет линии обусловлен перекрестом сухожильных волокон во фронтальной плоскости (при переходе с одной стороны на другую) и в сагиттальной (с поверхности в глубину), а также бедностью кровеносными сосудами.

Если перечислять все широкие мышцы живота снаружи вовнутрь, то это:

1. наружная косая мышца
2. внутренняя косая мышца
3. поперечная мышца

Наружная косая мышца — самая поверхностная из всех трех широких мышц живота. Она начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер восемью зубцами, причем волокна идут сверху вниз и медиально. Волокна наружной косой мышцы представляют как бы продолжение наружных межреберных мышц и идут в таком же направлении косо сверху вниз и сзади наперед.

Задние пучки прикрепляются к подвздошному гребню. Остальные волокна мышцы переходят в широкий апоневроз, который проходит впереди m. rectus и по средней линии живота, linea alba, соединяется с апоневрозом другой стороны.

Волокна следующей широкой мышцы живота – внутренней косой мышцы – имеют в общем восходящее веерообразное направление. Её передние пучки переходят в широкий апоневроз, который по боковому краю прямой мышцы живота расщепляется на два листка, образующих влагалище m.rectus и соединяющихся также по белой линии.

Третья, самая глубокая  и тонкая – поперечная мышца живота. От мест своего начала её волокна идут поперечно кпереди и медиально и переходят в широкий апоневроз, который направляется к linea alba в верхнем своем отделе позади, а в нижнем впереди прямой мышцы живота, и соединяется с апоневрозом противоположной стороны.

Как уже было написано выше, каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Взаимное расположение апоневрозов этих мышц отличается в верхних 2/3 живота (от нижнего края грудины и до пупка) и в нижней его трети (от пупка до лобковой кости). Выше пупка апоневроз наружной косой мышцы живота проходит спереди m. rectus, а апоневроз поперечной мышцы — сзади, апоневротическое же растяжение внутренней косой мышцы расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу спереди и сзади, срастаясь с апоневрозами наружной косой и поперечной мышц и вместе с ними образуя переднюю и заднюю стенку влагалища. В нижней части, на 4 — 5 см ниже пупка, строение влагалища иное: здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы, в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища отсутствует, заменяясь здесь поперечной фасцией, выстилающей брюшную стенку изнутри. Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы в нижней ее части, по-видимому, находится в связи с наполнением мочевого пузыря, который, поднимаясь над краем лобкового симфиза, смещается к этому месту. Утолщение передней стенки в нижней части связано с вертикальным положением тела человека, при котором нижняя часть брюшной стенки испытывает наибольшее давление.

Гистологически апоневроз представляет собой плотно-волокнистую соединительную ткань, богатую коллагеном, бедную сосудистыми и нервными элементами, чем и пользуются хирурги во время операций на брюшной полости.

Факторы риска и механизмы развития диастаза прямых мышц живота

Образованию диастаза способствует дисплазия — врожденная слабость соединительной ткани. Часто диастаз у таких людей сочетается с грыжами передней брюшной стенки самых различных локализаций, варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.

Диастаз несколько чаще наблюдается у женщин, что, безусловно, связано с беременностью и родами. В течение второй половины беременности мышцы передней брюшной стенки и, соответственно, белая линия живота особенно сильно напрягаются, и постепенно растягиваются увеличивающейся в размере маткой, а также под влиянием гормонов беременности, в частности гормона релаксина. Степень растяжения зависит от величины плода, особенностей протекания беременности, самих родов, индивидуальных особенностей человека.

После родов в течение определенного времени мышцы обычно сокращаются и сближаются друг с другом. Однако этого может не произойти при большой степени растянутости, ослабленности мышц брюшного пресса, повторных или трудных родах. Вероятность развития диастаза напрямую зависит от количества беременностей и родов.

Необходимо отметить, что у мужчин диастаз также не является редкостью и к тому же он более часто сочетается с грыжами передней брюшной стенки. Способствуют развитию диастаза прямых мышц состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (запоры, затруднение, нарушение мочеиспускания, сильный или длительный кашель, работа, связанная с подъемом больших тяжестей, физическим напряжением, натуживанием, интенсивные занятия спортом, быстрое увеличение массы тела, ожирение при которых происходит снижение тонуса мышц, быстрое и интенсивное похудание). Это приводит к перерастяжению, истончению и расширению белой линии живота.

Клиника и диагностика диастаза

Определяют выраженность диастаза на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, так как это наиболее слабое и широкое место белой линии живота.

Тест для самостоятельной диагностики наличия и степени расхождения прямых мышц: исходное положение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, стопы прижаты к полу. Одну руку нужно положить под голову, другую на живот так, чтобы кончики всех пальцев располагались перпендикулярно белой линии примерно на уровне пупка. Полностью расслабив живот, следует мягко погрузить пальцы в живот, и затем приподнять от пола плечи и грудную клетку, как при выполнении упражнения для пресса. Двигая кончиками пальцев вдоль белой линии живота, можно на ощупь найти медиальные края прямых мышц, а также определить их расхождение и измерить его ширину.

Хирурги в зависимости от размеров различают 3 стадии заболевания: 1 стадия расширение белой линии от 5 до 7 сантиметров, 2 стадия – более 5-7 сантиметров, 3 стадия – большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.

Степень расхождения прямых мышц необходимо учитывать индивидуально для понимания прогноза заболевания, правильного выбора способа – оперативного или консервативного лечения.

Следует отметить, что белая линия живота на протяжении от грудины до пупка растягивается и истончается, однако, целостность ее не нарушается никогда. То есть под влиянием внутрибрюшного давления происходит выбухание несколько истонченного, но достаточно плотного и эластичного сухожильного растяжения (растянутой белой линии) между брюшками прямых мышц живота. При натуживании, напряжении живота, поднятии головы и верхней половины тела или покашливании по средней линии образуется валикообразное выпячивание различного размера с ровными и хорошо прощупываемыми контурами (диастаз в переводе с греческого обозначает расхождение).

Диастаз прямых мышц живота по своей сути не является грыжей передней брюшной стенки. При данной патологии нет грыжевых ворот, через которые могут выпячиваться внутренние органы (петли кишечника, сальник).

Поскольку рельеф передней брюшной стенки при диастазе полностью сохранен, органы живота не травмируются о края грыжевых ворот. Также при таких состояниях никогда не бывает грыжевого мешка с содержимым и, соответственно, не может быть таких осложнений, как ущемление, воспаление, травма, развитие спаек, невправимости и так далее.

Клиническое течение диастаза может быть разным. У части пациентов диастаз развивается незаметно и не вызывает неприятных или болезненных ощущений. Самая частая жалоба – на эстетический недостаток и неэффективность упражнений на пресс – по словам этих пациентов, сколько бы они не занимались, живот не становится меньше.

В остальных случаях ситуация несколько иная, поскольку больные могут предъявлять жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в животе, затрудненную ходьбу, запоры, отрыжку. Также пациенты могут испытывать чувство неловкости, болезненные ощущения в области выпячивания в покое и при физических нагрузках. Могут также беспокоить боли в пояснице.

Характер болевых ощущений может быть весьма разнообразным как по силе, характеру, так и по длительности болевого приступа. Нередко наблюдается возникновение болей после интенсивной физической работы, занятий физкультурой, спортом, подъема тяжестей, или продолжительной ходьбы.

Большой диастаз может приводить к выраженным функциональным нарушениям: опущению органов брюшной полости, развитию атрофии мышц брюшной стенки и снижению их сократительной способности, истончению и растяжению апоневрозов и как следствие — снижению функции (ослаблению) брюшного пресса. К вышеперечисленным осложнениям может добавиться несостоятельность мускулатуры тазового дна со всеми вытекающими из этого последствиями.

Коварство диастаза прямых мышц живота, особенно при бессимптомном течении и не скорректированной физической нагрузке, заключается в том, что расхождение мышц со временем только прогрессирует. После диагностирования этого состояния следует сразу же перейти к активным действиям по предотвращению дальнейшего еще большего расхождения прямых мышц живота.

Факторы риска диастаза

Между частотой возникновения диастаза и количеством беременностей и родов существует прямая связь. Считается, что женщины, беременевшие два и более раз находятся в группе риска. Также факторами риска принято считать особенности телосложения и веса – риск диастаза выше у миниатюрных женщин, что связано с большим увеличением живота и растяжением мышц во время беременности относительно их комплекции, а также риск выше у женщин с избыточной массой тела. На возникновение диастаза может повлиять имеющаяся кифо-лордотическая осанка, то есть осанка с изначально выраженными изгибами грудного и поясничного отделов позвоночника. В группе риска нетренированные женщины со слабыми мышцами живота, а также женщины с дисплазией соединительной ткани, которая выражается в повышенной растяжимости сухожилий и связок всего тела.

Методы лечения

Известно, что плотно-волокнистая соединительная ткань, составляющая основу апоневрозов и сухожилий, не способна к восстановлению при растяжении, подобно мышечной ткани. Это обусловлено ее гистологическим строением и выполняемыми функциями. В случае клинических проявлений диастаза, возникшего после беременности и родов, растянутые ткани живота включают в себя не только белую линию, состоящую из соединительной ткани, но и все мышечные группы, восстановление тонуса которых обеспечит некоторое сближение обоих брюшек прямых мышц, восстановит нормальное внутрибрюшное давление и защитит от дальнейшего  расхождения белую линию. В подавляющем большинстве случаев диастаз лечится консервативно, в зале, путем исключения провоцирующих и введения корригирующих упражнений в тренировочный процесс.

Операции показаны далеко не всем больным с диастазом прямых мышц живота. Положительный эффект может наблюдаться у пациентов с начальными стадиями диастаза в ходе применения комплекса физических упражнений в послеродовом периоде.

Хирургическое же лечение при далеко зашедших случаях заключается в ликвидации диастаза и надежном укреплении этого участка передней брюшной стенки.Для этого, как и при грыжах передней брюшной стенки применяется натяжная пластика местными тканями и ненатяжная пластика синтетическим сетчатым эндопротезом.

Профилактика и коррекция

Профилактика расхождения прямых мышц живота актуальна во время беременности и в идеале должна проводиться еще в период ее планирования. Основные действия, направленные на предотвращение развития диастаза в этом случае – комплексное укрепление всех мышц пресса, мускулатуры тазового дна, глубоких мышц спины  и диафрагмы – то есть тех мышц, которые выполняют функции поддержания адекватного внутрибрюшного давления и  участвуют в стабилизации поясничного отдела позвоночника. В контексте подготовки к беременности и родам это важно для того, чтобы обеспечить мышечную поддержку растущему животу, предотвратить развитие или усиление поясничного лордоза, а также опущения и пролапса внутренних органов. При исходном хорошем уровне тренированности мышц живота восстановление их тонуса после родов проходит значительно быстрее и эффективнее. Также важным доводом в пользу тренировки мускулатуры брюшной стенки является то, что их синхронная, слаженная работа, а также сила и выносливость очень пригождаются во втором — потужном периоде родового процесса.

Помимо укрепления мышц пресса, стоит обратить внимание на тренировку гибкости и эластичности передней брюшной стенки. Выполнение различных вариантов прогибов, боковых наклонов и скручиваний (все упражнения подбираются индивидуально с учетом состояния позвоночника) оптимально в период планирования беременности, так как с ее наступлением на большинство техник работы с животом вводятся ограничения.

Отдельным блоком стоят техники работы с мускулатурой тазового дна. Одной из важнейших функций тазовой диафрагмы является поддержка органов малого таза снизу и недопущение их смещения в результате повышения внутрибрюшного давления. В арсенале йогатерапевта существуют техники, напоминающие западные упражнения Арнольда Кегеля, — мулабандха и ашвини-мудра.

Также еще до беременности имеет смысл освоить и регулярно практиковать доступные варианты так называемых брюшных манипуляций — наули, агнисара-дхаути-крийю и уддияна-бандху, позволяющие достичь контроля над работой передней брюшной стенки и дыхательных мышц и обладающие рядом благотворных для здоровья эффектов.

Йогатерапевтическая коррекция диастаза прямых мышц живота предполагает в первую очередь исключение из практики элементов и техник, способных ухудшить ситуацию – привести к осложнениям или способствовать более быстрому прогрессированию проблемы.

Среди этих потенциально небезопасных упражнений:

1. подъемы корпуса, ног, того и другого вместе из положения лежа на спине и в висе; силовые скручивания лежа, «велосипед», «ножницы»
2. позы, создающие сильное давление на среднюю линию живота, такие как маюрасана и др.
3. силовые позы, значительно повышающие внутрибрюшное давление – силовые балансы на руках, пробросы ног, прыжки, отжимания и т.д.
4. позы, сильно растягивающие или расширяющие брюшную стенку – прогибы, вариации мостов, в том числе на фитболе или скамье для прогибов; глубокие боковые наклоны, подтягивания
5. надувание живота во время дыхания
6.  «четырехопорные» позы – планки (сразу после родов)
7. любые другие упражнения, которые у этой женщины становятся причиной «выбухания» брюшной стенки от напряжения,

а также интенсивный кашель без поддержки брюшной стенки руками или бандажом и неправильный подъем из положения лежа.

После этого, в зависимости от степени расхождения мышц, от времени, которое прошло после родов, а также от общего состояния женщины и уровня ее физической подготовки выстраивается схема практики.

Ориентировочный алгоритм таков:

1. Активизация и тренировка поперечной мышцы живота – последовательное освоение упражнений в исходных положениях лежа на спине à на четвереньках à стоя

Смысл этих упражнений – в восстановлении адекватного тонуса этой мышцы, которая по своей сути является своеобразным мышечным бандажом для внутренних органов и участвует в создании нормального внутрибрюшного давления. После родов внутрибрюшное давление понижено из-за растянутых и слабых мышц живота, а без поддержки передней брюшной стенки возрастает риск так называемого опущения внутренних органов – спланхноптоза. При этом возрастает давление изнутри на тазовую диафрагму, которая часто после родов уже находится в уязвимом состоянии – тонус мышц тазового дна восстанавливается, а швы на промежности заживают в среднем через две недели.

2. Освоение полного йоговского и диафрагмального дыхания в сочетании с работой мышц тазового дна.

Тренировка диафрагмы увеличивает объем дыхания, а само диафрагмальное дыхание является мягким массажем органов живота. Тренировка мышц тазовой диафрагмы заключается в выполнении мулабандхи и ашвини-мудры во время и вне занятия йогой.

3. Введение в практику брюшных манипуляций и дыхания капалабхати.

До регулярной практики агнисара-дхаути-крийи, уддияна-бандхи и наули начала нужно дождаться завершения лохий (послеродовых выделений), а также полного заживления шва на матке и коже живота (если было кесарево сечение). С капалабхати ограничения не столь строги в случае лохий, здесь в первую очередь нужно создать покой для матки в первые две-три недели, пока регенерирует ее внутренняя поверхность, после — в выполнении этой техники важна умеренность и осторожность.

4. Постепенное освоение облегченных вариантов асан и виньяс, тренирующих косые мышцы живота – боковые наклоны, виньясы из цикла кошки, различные варианты позы планки и т.д.

5. Практика йоги в обычном режиме с учетом имеющихся ограничений при диастазе. Этот пункт рассматривается индивидуально, так как перечень ограничений при диастазе может сокращаться по мере восстановления тонуса глубоких мышц живота. Так, выполнение чатуранга-дандасаны не рекомендуется в первое время после родов, так как эта поза повышает внутрибрюшное давление, что при растянутых мышцах живота (всех четырех) чревато усилением расхождения белой линии. Но уже через два-три месяца, когда тонус глубоких мышц уже будет обретен, выполнение этой асаны становится возможным. Таким же образом следует подходить к анализу большинства асан, задействующих область живота. Имеет смысл регулярно, например еженедельно, проводить самодиагностику положения прямых мышц живота (см. выше) и следить за его формой (в прямом смысле) и своими ощущениями во время практики.