Йога и аутизм

АВТОРЫ: Shantha Radhakrishna, Raghuram Nagarathna and H. R. Nagendra.
«Journal of Ayurveda and Integrative Medicine», 2010

Перевод с английского — Валентина Цветкова

Предисловие переводчика

Проработав более 10-ти лет в сфере помощи детям и подросткам с аутизмом и другими нарушениями развития как психолог и педагог, и параллельно освоив интересную профессию преподавателя йоги, я не смогла избежать интеграции некоторых йогических техник в свои занятия с ребятами. Вначале было много сомнений и внутренних возражений по поводу того, что же останется от йоги, если адаптировать её к нуждам таких необычных практикующих. Но постепенно, рассмотрев проблему помощи людям с расстройствами аутистического спектра (далее — РАС) с такого совмещённого угла зрения (психологически-педагогически-йогического), обнаружила широкие и глубокие основания для комплексной телесно-ориентированной развивающей работы, которую можно и не называть именно “йогой”, а допустим, комплексной терапией с элементами хатха-йоги… Но от этого мало что меняется. Термин “йога” по своей этимологии предполагает связывание и соединение каких-то разрозненных и неконтролируемых составляющих человеческого существа для достижения целостности и контроля на новом уровне функционирования. В качестве этих составляющих могут выступать разные виды восприятия, телесная моторика, мышление, воображение и любые другие функции сложного психофизиологического комплекса, которым является наш организм. Итак, о каких же теоретических основаниях для использования упражнений йоги в данной сфере идёт речь? Основания эти, как мне видится, лежат, прежде всего, в следующих научных направлениях:
1) В современной теории и практическом терапевтическом подходе, называемом «сенсорной интеграцией», который активно набирает популярность по всему миру. Для людей с РАС характерны выраженные специфические сенсорные нарушения, которые состоят в особых комбинациях гипо- и гиперчувствительности и в выраженных трудностях функционального связывания разных сенсорных потоков. Первостепенная роль в этой терапии отводится именно кинестетическим и вестибулярным потокам ощущений.
2) В нейропсихологическом подходе и теории замещающего онтогенеза, где используется представление о трёх функциональных блоках мозга и специальная гимнастика, позволяющая скомпенсировать дефицитарные компоненты этих блоков, использующая механизмы активации различных зон мозга, развития новых нейронных связей и т.д.
3) В диатез-стрессовой модели психических расстройств как таковой. Доказан значительный антистрессовый эффект практики йоги — она помогает восстановить нервную систему и организм в целом от предшествовавшего дистресса и помогает сформировать более высокий уровень стрессоустойчивости, вырабатывая устойчивые паттерны парасимпатической активации (есть свидетельства симпатикотонии при аутизме). Комплексные эффекты йогатерапии оказывают положительное влияние и на различные “диатезы” при аутизме — такие, как особенности работы имунной системы, нарушения пищеварительной системы и обмена веществ, а также особенности функционирования периферической нервной системы.
4) В адекватном педагогическом подходе (делающем акцент на формирование позитивных поведенческих стереотипов и только затем — на последовательное их развитие); акцент на работу с вниманием ребёнка и с контактом на всех уровнях – телесном, вербальном, когнитивном.
Таким образом, основное преимущество йогатерапии перед специализированными методиками коррекции в том, что она даёт комплексное балансирующее воздействие на всю нервную систему и организм в целом — а такой комплексный подход оптимален при сложных полиэтиологических нарушениях.
В оригинале данной статьи присутствует большое количество ссылок на различные научные исследования. Мы постарались упростить форму подачи, сделать материал максимально читабельным и удобным. Желающие могут посмотреть англоязычный оригинал со всеми гиперссылками на источники и дополнительные материалы, например, здесь http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3151379/. Несмотря на нашу попытку сделать текст как можно доступнее, в статье присутствуют некоторые неясности содержательного и методологического характера, что отчасти обусловлено двухступенчатым переводом материала (авторы статьи – индусы, данный перевод выполнен с английского).

Валентина Цветкова

Введение

Характеристика расстройств аутистического спектра (РАС) включает заметно отклоняющееся от нормы или искажённое развитие социального взаимодействия и коммуникации, а также специфические ограничения в активности и в сфере интересов. Изучение различных факторов риска — нейрохимических, генетических, натальных – не показало однозначной связи с этим заболеванием. Хотя единой причинной теории для РАС не существует, выдвигались различные гипотезы, на которых основываются разные подходы к терапии. Наиболее научно обоснованными на данный момент являются подходы, основанные на поведенческой модели (то есть бихевиоральная терапия – прим.пер.). Принципы обучения, которые начинают интенсивно применяться в раннем периоде развития ребёнка, улучшают социально значимые виды поведения. Однако никакая терапия не отвечает полностью на все требования, как нет и установленных правил для выбора мишеней терапии в каждом индивидуальном случае, относительно ребёнка и семьи в целом.
В приведённом здесь контрольном исследовании принимало участие 6 детей, практиковавших специально разработанный модуль из Комплексного Йогатерапевтического Подхода (КЙП), в дополнение к той поведенческой АВА-терапии (Аpplied Вehavior Аnalysis), которую они уже получали. Изменения в коммуникации, социальных, когнитивных навыках и общей адаптации сопоставлялись с данными по 6-ти участникам контрольной группы, получавшим только АВА-терапию. Перед, в середине и после завершения курса специальные педагоги оценивали каждого участника по девяти ключевым для РАС поведенческим параметрам: глазной контакт, усидчивость, управление позой, осознавание тела, объёмное восприятие и баланс, навыки имитации, аутостимуляции, восприятие пространственных отношений, аутоагрессивное поведение. Результаты показали, что КЙП улучшает навыки имитации и социальную коммуникацию, играет важную роль в улучшении качества жизни в целом.
Многие родители детей с РАС пользуются комплиментарной и альтернативной медициной, в связи с тем, что ни один метод терапии в отдельности не даёт доказанного значимого снижения по всем ключевым симптомам РАС. Есть сообщения об значимых результатах от различных комбинаций общепринятых и альтернативных методик. КЙП в частности является неинвазивным методом, не имеющим побочных эффектов, поэтому родители с готовностью его пробуют.
Традиционные знания йоги касаются как физиологических процессов, так и психологических, которые в свою очередь меняют физиологические параметры — через управление дыханием (дыхательные техники), выполнение поз (асан) и когнитивные возможности контроля (релаксация и медитация). Йога в идеале является образом жизни, а не дополнительным методом лечения, которое обычно завершается, как только скорректированы какие-то конкретные задачи. Детям с РАС необходима практика йоги, встроенная в их образ жизни.
Большинству детей требуется программа с повторяющимися блоками, общей структурой, методической последовательностью, как это и предусмотрено в занятиях КЙП, которые, как нам представляется, повышают критически значимые навыки. Дети с РАС, как правило, демонстрируют сниженную координацию, осознавание тела и сенсорную интеграцию; а соревновательные виды физической активности являются для них фрустрирующими. Йога не носит соревновательного характера и создаёт такие условия, в которых возможно повышение уверенности в себе и смелости.
Были зафиксированы улучшения в сенсорной интеграции, в показателях внимания, в сенсорных защитах, а также улучшения в понимании речевых инструкций, связанных с пространственным восприятием. В одном из исследований перед и после занятия измерялась частота сердечных сокращений, которая коррелировала с улучшениями по тестовым шкалам в определённых навыках – соблюдение очерёдности (т.е. ориентация на другого – прим. пер.), восприятие речи как следование вербальным инструкциям, осознавание тела и сближение, следование расписанию, регуляция поведения и самоконтроль. Другое исследование показало после 25-ти занятий йогой возрастание концентрации и способности к фокусировке внимания, организованности, и уровня релаксации. Результаты показали соответствие выдвинутой гипотезе, основанной на многолетних наблюдениях за детьми с РАС, о том, что для них характерена дефицитарность функций передней лобной доли головного мозга, на корковом и подкорковом уровне, как и предполагает первазивный характер нарушений при РАС. Работа над улучшением функций мозга непосредственно через практику йоги может повлиять на поведение лучше, чем фокусировка на самой поведенческой проблеме.

Испытуемые

Были рассмотрены данные с 2000 по 2007 год — документы и медицинские справки – по приёму детей в школу SGS Vagdevi в городе Бангалор. В этих данных были представлены 42 ребёнка с диагнозом «расстройство аутистического спектра», из которых были отобраны 6 человек, удовлетворивших критериям включения в исследование.
Критерий включения: диагноз аутизм в соответствии с критерием ICD-10; возраст от 8 до 14 лет; образование родителей – как минимум выпускники школ; социально-экономический статус – средний класс; 15-20 часов занятий в неделю, индивидуальная терапия не менее одного года в специальной школе. Исключались: неврологические расстройства с известной этиологией, значительные сенсорные и двигательные нарушения, ведущий фактор физических отклонений, травмы головы и неврологические заболевания в анамнезе.
По остальным демографическим данным в выборке: средний уровень IQ – 76.5; средний возраст – 12.7; соотношение мальчиков и девочек – 5/1.

Процедура исследования и сбор данных

Все шестеро детей посещали обычные классы начальной школы, получая также 15-ти часовой тренинг, основанный на ABA-терапии, и 5 часов занятий в неделю, основанных на комплексном йогатерапевтическом подходе, в течении двух 10-ти месячных учебных годов с перерывом на 2 месяца летних каникул. Сессии йогатерапии происходили в индивидуальной форме, терапевт обучал ребёнка один-на-один, но в присутствии одного из родителей. Занятия проходили в открытой зелёной зоне с умиротворяющей атмосферой. Дети каждый раз в одном и том же месте отмечали границы для всего процесса, очерчивая круг вокруг своего коврика.
Сбор данных осуществлялся с помощью специальных педагогов и родителей по опросникам и тестовым испытаниям, результаты которых собирались в различные таблицы, приведённые в исследовании. Оценка результатов производилась в период начального (с 1 по 12 сеанс), промежуточного (200-202 сеанс) и заключительного (389-391 сеансы) этапа терапии. Два специальных педагога отдельно провели полную оценку данных и получили совпадающие результаты по всем пунктам. Это обеспечило надёжность полученных данных и их независимость от наблюдателя.
Таким образом, в школе SGS Vagdevi к испытуемым применялся КЙП в течении 82 недель, 5 раз в неделю по одному часу. Использовались «разогревающие», «развивающие силу», «снимающие напряжение» и «успокаивающие» упражнения. В первые две недели родителей обучали как помочь своему ребёнку в полной мере включиться в занятия. Подчёркивалась важная роль регулярной домашней практики.
Модуль упражнений из КЙП разрабатывался в течении 35-летнего опыта занятий с аутичными детьми. Йога-асаны и дыхательные техники отбирались для улучшения когнитивных, социальных и коммуникативных навыков. Тренировочная последовательность включила в себя разминку, силовой блок, расслабляющие элементы, асаны с успокаивающим эффектом, техники йогического дыхания и чантинг (совместное пение мантры – прим.пер.).

Результаты

Результаты исследования были представлены в трёх частях: во-первых, исходные характеристики; во-вторых, влияние на симптомы РАС и на предсказуемые результаты ребёнка за прошедший период; в-третьих, воздействие на широкий спектр поведения, на невербальные навыки, социальное взаимодействие, имитацию и повторяющееся стереотипное поведение. Несмотря на небольшой размер выборки, полученная согласованность по перекрёстным тестам и испытуемым делают результаты исследования значимыми.
Характеристики поведения, которые исследовались, были существенными также для родителей и сотрудников школы. Родители указывали на недостаток глазного контакта, гиперактивность и чрезмерное сопротивление изменениям, а сотрудники подчёркивали факторы, негативно влияющие на обучение: отсутствие глазного контакта и трудности привлечения внимания, недостаток навыков имитации, отсутствие усидчивости и эмоциональные вспышки. Качественный анализ этих отчётов об исходном состоянии детей позволил выделить соответствующие данному исследованию характеристики:
1. Недостаточный глазной контакт и усидчивость.
2. Телесная неловкость и отсутствие баланса.
3. Недостаточная способность к имитации.
4. Стереотипии связанные с движениями рук, со всем телом или с объектами (такие как хлопанье в ладоши, кружение, верчение палочки и т.п.).
5. Самоповреждающее поведение/ аутоагрессия (удары, шлепки, выдирание волос и т.п.).
6. Недостаточность рецептивных навыков, связанных с восприятием пространственных отношений.
7. Недостаточная возможность осознавать собственное дыхание.

Поведенческие проявления детей на йоге и на школьных уроках полностью соответствовали полученным от родителей и сотрудников базовым отчётам. После первых 12-ти сессий никаких наблюдаемых изменений в глазном контакте, в усидчивости или в навыках имитации практически не наблюдалось. В дальнейшем и наблюдатели и родители зафиксировали тонкие изменения в поведении. Дети исходно совершенно не осознававшие своего дыхания постепенно учились делать вдох и выдох осознанно, и углублять собственное дыхание. На этой стадии использовались различные материалы – такие как ручные зеркала, пенообразующие материалы для игры, свечи, мыльные пузыри, соломенки для питья воды и т.п. И в течении последних нескольких сессий у детей уже наблюдался заметный переход к более медленным и спокойным паттернам дыхания.
На промежуточном этапе оценки результатов наблюдаемые поведенческие изменения включали в себя глазной контакт (выполнялась зрительная концентрация на разных объектах: на пламени свечи, на центре круга, на цвете мата); усидчивость; управление позой тела. Отмечались улучшения в навыках восприятия речевых инструкций, связанных с пространственными характеристиками (выполнялись «триконасана» и «уттанасана»); в навыках имитации; в проявлениях аутостимуляции и в аутоагрессивном поведении. Учителя сообщили о повышении активности у детей после занятий йогой.
На заключительной стадии оценивания результатов те дети, которые ранее не вступали в близкий контакт с терапевтом, начали подходить близко во время непрерывного пропевания мантр; они выглядели наслаждающимися пением, словно их воодушевляло ощущение ритма и они хотели поработать над координацией. Медленное распевание мантры свидетельствовало о заметном улучшении навыков имитации в орально-лицевых движениях. Дети, которые изначально сидели вне своего коврика, растягивались рядом или прыгали на коврике, теперь демонстрировали дисциплину садясь в «ваджрасану» (поза сидя на пятках – прим.пер.) как только терапевт слегка касался ладонью их спины. Значительные изменения произошли в коммуникации, языковых способностях, игре и в совместном внимании. Паттерны глазного контакта стабильно улучшались, например, через фокусировку внимания терапевтом с использованием подсчёта. В процессе этой терапии дети начали доверять, делиться, проявлять инициативу, взаимодействовать. К 372-ой сессии все дети продемонстрировали возросшие навыки вокальной имитации, через повторение различных звуков в процессе занятия – «a, e, и, o, у», «ом». Они приветствовали терапевта улыбкой и вокализировали «намасте» (индийское приветствие – прим.пер.). Родители сообщали об улучшении способности взаимодействия с другими детьми и членами семьи.

Показатели на диаграмме последовательно: “глазной контакт”, “усидчивость”, “управление позой”, “осознавание тела”, “пространственное восприятие и баланс”, “навыки имитации”, “аутостимуляции”, “понимание речевых инструкций, относящихся к пространственным отношениям”, “аутоагрессивное поведение”.

Обсуждение

Наши наблюдения согласуются с предыдущими отчётами о качественных изменениях в поведении детей с РАС в рамках кратковременных форм йогатерапевтического вмешательства: повышение толерантности к спокойному сидению на месте и к близости взрослого человека и последующее возрастание социализации. Наши количественные результаты подчёркивают эти данные. Патологическая иммунная активность также может быть отрегулирована через практику йоги. Взаимодействие между иммунной и нервной системами начинается ещё у эмбриона. Успешное развитие нервной системы зависит от сбалансированных иммунных реакций. У аутичных детей были зарегистрированы симптомы соответствующие нарушениям регуляции иммунных ответов организма. Сообщалось о обнаруженных аномалиях в составе нейротрансмитеров, например, об избытке гормона серотонина. Биохимические факторы роста и гормоны могут быть нестабильными; различные исследования показывают как уменьшение, так и увеличение их содержания по сравнению с нормой. Некоторые гены, возможно, связаны специфически с аутизмом, но играют значимую роль только в небольшом количестве случаев.
Стресс оказывает тормозное влияние на рост, связанных с памятью, нейронов в гиппокампе, что помогает нам понять существующие трудности в учёбе у подверженных тревоге детей с РАС. Стимулирующие упражнения вместе с обогащением окружающей среды позволяют увеличить количество клеток гиппокампа. Благодаря тому, что комплексная йогатерапия успокаивает физическое тело, дети становятся более внимательными и организованными. Существует не так уж много исследований того, как работает раннее терапевтическое вмешательство. Мозг обладает возможностью дублирования и перемещения функциональных зон, что позволяет осуществлять переработку информации в тех участках, которые обычно для этого не используются.
Чувство безопасности имеет большое значение для релаксации. Индивидуальные коврики помогают детям идентифицировать своё личное пространство и научиться сохранять спокойную позицию лёжа на спине. Сочетание физических упражнений с речевой и языковой стимуляцией увеличивает способность к припоминанию, навыки речевой имитации, улучшает восприятие речи и вербальную экспрессию. «Ардхаширшасана» (полуперевёрнутая поза), «ардхачакрасана» (поза полумостика) и «триконасана» (поза треугольника) стимулируют вестибулярное и проприоцептивное чувство. «Паривриттатриконасана» (поза скрученного треугольника) и её другие вариации представляются нам стимулирующими активность парасимпатики, успокаивающими нервную систему. Даже ученики с экстремальным уровнем дефицита внимания с помощью руководящих инструкций способны замедлить своё дыхание и использовать регуляцию дыхания для контроля над нежелательными движениями тела и колебаниями ума.

Дети с РАС по данным некоторых исследований чувствуют входные сенсорные сигналы от мышц и суставов лучше, чем сенсорные сигналы от своих глаз и ушей. Прикосновение с надавливанием часто вызывает у таких детей позитивную реакцию. Это способствовало сокращению повторяющихся стереотипных форм поведения во время терапии. Некоторые исследователи предполагают, что центральная нервная система при РАС перерабатывает информацию таким искажённым способом, который приводит к возникновению недостаточного или избыточного уровня возбуждения. Повторяющееся стереотипное поведение может успокаивать перевозбуждённую нервную систему и тонизировать систему с выраженным недостатком возбуждения. КЙП использует повторяющиеся программы действий, участие в которых позволяет детям с РАС почувствовать себя более спокойными и в то же время активно осознающими, что становится мощным мотиватором для них.
Важное наблюдение заключалось в том, что замедление лицевых, речевых, моторных и слуховых сигналов влияет на когнитивные и подражательные способности детей, особенно когда окружающая среда меняется слишком быстро. В соответствующих условиях было обнаружено, что замедление лицевых и речевых событий повышает навыки имитации, речевые и когнитивные навыки у некоторых детей с РАС. Это подтверждает гипотезу о дефицитарности быстрой зрительно-моторной интеграции.
Понимание пространственных команд (справа, слева, вперёд, назад, вниз, вверх) улучшилось благодаря практике йога-асан возможно потому, что испытуемые могли использовать тело терапевта, находившегося в их поле зрения, как визуальную подсказку. Та кинестетическая/тактильная стимуляция, которую дети получали в практике асан, помогала детям изучать себя. Так, они стали осознавать собственную имитацию того, что делает терапевт в каждой позе. Мы предполагаем, что постепенное нарастание этого опыта приносит детям великолепное ощущение собственного чувствующего-Я, своей идентичности, что позволяет им также обучаться устанавливать взаимоотношения с другими людьми. Таким образом, дети постепенно прогрессировали к тому этапу, когда были способны взаимодействовать с другими на уровне, приближенном к норме.