Лечение лимфомы и домашняя практика йоги

Авторы: Gurpreet Kaur, Gaurav Prakash, Pankaj Malhotra, Sandhya Ghai, Sukhpal Kaur, Mahender Singh, Kulbeer Kaur

Перевод с английского: Нина Залесская (Санкт-Петербург) 

Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением редакции сайта

История вопроса: Исследования доказали положительное воздействие практики йоги на качество жизни пациенток, перенесших рак груди и получающих курс химиотерапии, однако вопрос эффективности йоги для пациентов с лимфомой пока не исследован. Поскольку у подобных пациентов очень часто возникает нейтропения, вызванная химиотерапией, они сильно подвержены инфекциям из окружающей среды. Кроме того, занятия с обученными преподавателями йоги не всегда возможны, и, таким образом, есть необходимость разработки программы домашней практики йоги для пациентов с лимфомой, проходящих курс химиотерапии.

Цель исследования: Целью данной работы было изучить возможность выполненияи безопасность практики йоги для пациентов с лимфомой во время курса химиотерапии.

Метод: Интервенционное  исследование без контрольной группы было проведено в специализированном медицинском центре. Пациенты, страдающие от злокачественной лимфомы (18 — 65 лет), имеющие от 0 до 2 баллов по шкале эффективности ECOG (шкала оценки общего состояния больного — прим. ред.) и планирующие проходить химиотерапию, получили программу для домашней практики йоги, которую следовало выполнять в течение двух месяцев после начала курса химиотерапии. Основными выходными параметрами были уровень удержания участников, уровень переносимости практики, безопасность и соблюдение режима практики. Также, оценивались качество жизни, относящееся к состоянию здоровья (шкала  HRQOL), уровень утомляемости, общее качество сна, депрессия, уровень тревожности и боль.

Статистический анализ: При оценке выполнимости и соблюдения указаний использовалась описательная статистика. Для сравнения различных показателей до и после исследования использовался двухвыборочный t-критерий.

Результаты: В данном исследовании принимали участие четырнадцать пациентов (средний возраст 36 лет, диапазон от 13 до 65 лет) со злокачественной лимфомой. Соотношение мужчин и женщин — 9:5. Пациенты с Неходжкинской лимфомой составляли 64%. Процент отобранных для исследования составил 93%. Были отмечены хороший уровень удержания испытуемых (100%), высокая переносимость (97%), хорошее соблюдение режима практики (78,6%) и отсутствие серьезных негативных последствий, вызванных практикой йоги. Были также зафиксированы улучшения таких параметров, как качество жизни по шкале HRQOL, утомляемость, сон, депрессия и тревожность. Однако, это требует дальнейшего подтверждения при помощи рандомизированного исследования.

Вывод: для  пациентов, страдающих злокачественной лимфомой и получающих химиотерапию, домашняя программа йоги является безопасной и выполнимой.

Введение

Лимфома — гематологическая злокачественная опухоль, которую лечат с помощью многокомпонентной химио-  и иммунотерапии, лучевой терапии и других биологических воздействий. Пациенты с лимфомой часто жалуются на сильную утомляемость, которая является одним из самых мучительных симптомов, даже хуже, чем другие симптомы, такие как боль, тошнота и рвота, которые обычно лечатся медикаментозно. Утомляемость у таких пациентов в 2,5-3 раза выше, чем у обычного человека [1].

Утомляемость ведет к снижению физической активности в период химиотерапии. Химиотерапевтические препараты, вероятно, негативно влияют на качество жизни, связанное с состоянием здоровья (шкала  HRQOL)[2].

В последние годы активно исследуется эффективное положительное воздействие практики йоги на общее состояние организма пациентов. Исследования показывают, что практика улучшает сон, снижает тревожность и депрессию, улучшая таким образом общее состояние пациенток с раком груди [3].

При внедрении йоги в общепринятую практику лечения рака существует одно ограничение — невозможность обеспечить каждого пациента квалифицированным инструктором. Зачастую, после химиотерапии пациентам рекомендована изоляция. Из-за этого они не могут посещать групповые классы йоги в период химиотерапии. В наше время даже в сельских районах страны имеется легкий доступ к аудио- и видеотехнике. Таким образом, наше исследование было направлено на разработку безопасной и легковыполнимой домашней программы йоги, которую можно было бы выполнять по аудио- и видеоматериалам и по распечаткам после сессии йоги с преподавателем.

Материалы и методы

План и место проведения исследования

Интервенционное исследование без контрольной группы было проведено в Постдипломном институте Медицинского образования и исследований (Postgraduate Institute of Medical Education and Research) в Чандигархе, Индия.

Для пилотного исследования выполнимости было набрано всего 14 пациентов с диагнозом «злокачественная лимфома», все они планировали получать химиотерапию, исследование проводилось в первые два месяца химиотерапии (с сентября по октябрь 2016). Критерии отбора были следующие: (a) пациенты с агрессивной лимфомой (стадии 2-4), которым предстоял один из трех протоколов лечения: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон (CHOP); CHOP + ритуксимаб; адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин  (ABVD); (b) возраст от 18 до 65 лет; (c) балл по шкале ECOG от 0 до 2 (если балл по шкале ECOG был более 2 к началу химиотерапии, пациент снова обследовался перед началом 2-го цикла химиотерапии. Если балл улучшался и становился менее 2, пациенту предлагалось присоединиться к исследованию; (d) пациенты должны были иметь доступ к аудио- и видео-аппаратуре (CD-плейер, смартфон, ноутбук); (e) пациенты должны были (самостоятельно или в процессе интервью) заполнить анкету на языках хинди, панджаби или английском. Исключались из исследования пациенты с лимфомой 1-й стадии и с баллом 3 — 4 по шкале  ECOG даже к началу  2-го цикла химиотерапии.

Выполнимость домашней практики йоги пациентами с лимфомой.

Критерии выполнимости были взяты из проведенного в Японии исследования выполнимости  йоги пациентками с раком молочной железы [4]. Исследование включало в себя оценку процентного соотношения пациентов, отобранных для эксперимента, уровень удержания испытуемых и уровень переносимости практики, эти параметры определялись следующим образом:

• Процентное соотношение отобранных пациентов: число пациентов, давших согласие на участие в исследовании, поделенное на число всех пациентов, удовлетворяющих условиям отбора.
• Уровень удержания испытуемых: число отобранных испытуемых, заполнивших анкеты и до, и после исследования.
• Уровень соблюдения режима практики оценивался по количеству выполненных сессий йоги со слов пациентов за 2-х месячный период, если пациент выполнял одну полноценную практику в день, это считалось одной йога-сессией. 20 йога-сессий в месяц считались хорошим уровнем соблюдения режима практики.
• Переносимость практики йоги оценивалась по окончании программы по трехбалльной шкале Лайкерта.
• Безопасность: испытуемых просили сообщать о нежелательных последствиях практики в своих журналах.

Методы исследования

В данном исследовании использовались проверенные и надежные методы:

1. Социодемографические характеристики определялись в день регистрации пациента в клинике.
2. Физическое состояние оценивалось по шкалеECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) [5].
3. HRQOL (качество жизни, относящееся к состоянию здоровья) и утомляемость оценивались при помощи специального метода, разработанного для пациентов с лимфомой, т.е. при помощи шкалы функциональной оценки терапии рака (лимфома) (FACT-Lym) [6].
4. Функциональный тест лечения хронических заболеваний, шкала утомляемости [7].
5. Качество сна оценивалось при помощи Питтсбургского индекса качества сна (Pittsburgh sleep quality index) [8].
6. Депрессия оценивалась при помощи Анкеты Здоровья Пациента-9 ( Patient Health Questionnaire-9) [9].
7. Тревожность оценивалась по методу «Генерализованное тревожное расстройство-7» (Generalized anxiety disorder, GAD-7) [10].
8. Интенсивность боли определялась по числовой рейтинговой шкале боли (Numerical pain rating scale) [11].

Испытуемых просили сообщать о негативных последствиях практики в своих журналах.

Ход исследования

Данная программа йоги была взята из программы общей йоги, которой придерживалось Правительство Индии в Международный День Йоги в 2016 году [12]. Она включала разминку, асаны и пранаямы, детально описанные в таблице 1. В период отбора пациенты были обучены этой программе и выполняли ее под руководством сертифицированного инструктора йоги в индивидуальном порядке (первый автор). Когда инструктор убедился в корректности выполнения программы, пациентов попросили делать те же упражнения дома ежедневно в течение 30-ти минут. Те же упражнения были доступны пациентам в виде распечаток и видеоматериалов на различных языках. Соблюдение режима практики оценивалось по записям в журнале йоги [см.Таблицу 2], которые велись пациентами у себя дома. Два раза в неделю пациентам звонили по телефону, чтобы проверить выполнение и поддержать их в соблюдении режима практики.

Таблица 1. Упражнения йоги, включенные в протокол

 

Таблица 2. Отчет о соблюдении режима практики: поставьте знак v напротив выполненных упражнений и знак х напротив невыполненных

Исследование

Этическое одобрение было получено в Комитете по Этике нашего Института. Информированное согласие мы получили от всех участников исследования. На стадии подготовки каждый участник был проинформирован, какие упражнения ему полагается делать дома в период прохождения химиотерапии. После этого участников исследования обучили выполнять упражнения и вести ежедневный журнал практики. Также каждый получил распечатку и видеоматериалы с упражнениями. Телефонные звонки раз в две недели напоминали им о необходимости следования режиму практики. На втором месяце выполнения программы был проведен контроль результатов.

Статистический анализ

Для анализа данных мы использовали Статистический пакет для общественных наук (Statistical Package for the Social Sciences, IBM Corp.SPSS version 22. Armonk, New York). Для социоэкономических характеристик участников была использована описательная статистика. Для сравнения средних показателей до и после исследования мы использовали двухвыборочный t-критерий.

Результаты

Набор пациентов и характеристики участников

Из 25-ти человек, которых изначально отобрали для исследования, 10 человек были исключены из списка (балл по шкале ECOG был 3-4 даже после второго цикла химиотерапии). Один из пациентов отказался от участия по личным обстоятельствам, в конечном итоге исследование проводилось с 14-ю пациентами.

Таблица 3 и таблица 4 показывают социодемографические и клинические характеристики участников соответственно.

Таблица 3. Основные характеристики участников (n = 14)

 

Таблица 4. Клинические параметры пациентов и соблюдение режима практики, выраженное количеством дней, в которые пациенты занимались йогой в первый и второй месяцы химиотерапии.

*ABVD- цикл длится 14 дней, CHOPиCHOP-R – 21 день. NHL – неходжкинская лимфома, HL –  лимфома Ходжкина. ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group,  CHOP —  циклофосфамид,  доксорубицин, винкристин и преднизон, CHOP-R — те же препараты +  ритуксимаб, ABVD —  адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин.

Использование со слов пациентов аудио и видео-гаджетов и буклетов для домашней практики

Все пациенты кроме одного использовали видеоматериалы в качестве руководства к домашней практике йоги (11 пациентов смотрели видео на смартфонах, 1 на видеоплеере, и 2  — на ноутбуке). 13 грамотных пациентов сообщили, что читали буклет с описанием йоговских упражнений.

Выполнимость программы йоги

Из общего числа пациентов было набрано 93%, уровень удержания испытуемых в рамках исследования составил 100%. Все пациенты дома вели ежедневный журнал.  Таблица 4 демонстрирует соблюдение пациентами режима практики в течение первого и второго месяцев химиотерапии. Таблица 5 демонстрирует выполнение различных компонентов практики йоги.

Таблица 5. Хорошее соблюдение режима практики,* выраженное в числе пациентов выполнявших различные компоненты практики и всю программу (n=14).

*хорошим соблюдением режима практики считается выполнение всей программы 20раз в месяц.

Побочные эффекты химиотерапии, такие как утомление, боль в верхней конечности, где применялась химиотерапия, тошнота и рвота, лихорадка, диарея, а также отсутствие компаньона, и плохое настроение указывались как самые частые причины для пропуска домашней практики йоги. Улучшения наблюдались во всех второстепенных параметрах кроме боли (см. Таблицу 6). К концу второго месяца эксперимента все участники заполнили анкету переносимости вмешательства и уровень переносимости оказался 97% (см. Таблицу 7).

Таблица 6. Эффекты йоги, основанные на сравнении оценки пациентов до начала эксперимента и после 2-х месяцев химиотерапии.

* Для определения различия между средним баллом перед началом эксперимента и после 2-х месяцев химиотерапии использовался двухвыборочный t-критерий.HRQOL (health-related quality of life) —  качество жизни, относящееся к состоянию здоровья. FACT-L(functional assessment of cancer therapy -lymphoma) — функциональная оценка терапии рака — лимфома. FACIT-F (functionalassessment of cronic illnesstherapy -fatigue) —  функциональная оценка терапии хронического заболевания-утомляемость.PSQI (Pittsburg sleep quality index) -Питтсбургский индекс качества сна. PHQ-9(patient health questionnaire -9) — анкета здоровья пациента — 9). GAD-7 (generalized anxiety disorder) — генерализованное тревожное расстройство — 7. NPRS (numerical pain rating scale) — числовая шкала оценки боли.

Таблица 7. Восприимчивость пациентов к программе йоги (n =14)

Побочные эффекты

Во время исследования не было зафиксировано каких-либо серьезных негативных побочных эффектов, связанных с практикой йоги.

Обсуждение

Учитывая высокий уровень удержания испытуемых (100%), хорошее процентное соотношение отбора (93%), хорошую восприимчивость пациентов к программе (97%), хороший уровень соблюдения режима практики (78,6%) и отсутствие серьезных негативных побочных эффектов йоги во время прохождения химиотерапии, можно заключить, что домашняя программа йоги для пациентов с лимфомой, проходящих курс химиотерапии, выполнима и безопасна.

Соблюдение режима практики в части разминки было хорошим, т.е. 100% в первый и второй месяцы, улучшилось в части асан с 57% до 78,6%, в части пранаям с 86% до 100% во второй месяц в сравнении с 1-м месяцем химиотерапии. Понятно, что асаны йоги сложнее для выполнения, чем разминочные упражнения. Для асан физическая форма пациента должна быть немного лучше, чем для разминки. В нашем исследовании мы полагаем, что после одного-двух циклов химиотерапии уменьшение опухоли могло повлечь улучшение физического состояния пациентов, что дало им возможность с большей легкостью выполнять асаны йоги, чем сразу после начала эксперимента. Другим возможным объяснением этому может быть то, что негативные побочные эффекты химиотерапии более вероятны в первые недели курса, а они могут мешать любой физической активности [13]. Мы полагаем, что хороший уровень соблюдения режима практики мог быть благодаря культурным аспектам нашего исследования, поскольку восприимчивость к йоге выше в индийской культуре.

Наша программа была предназначена для выполнения в домашних условиях, поэтому пациентам было удобнее с ней справляться. Кроме того, пациенты, проходящие курс химиотерапии, страдают нейтропенией, и потому они в высокой степени подвержены инфекциям, которые, в частности, могут серьезно угрожать их жизням [13]. Таким образом, практика йоги в домашних условиях предпочтительна для пациентов с ослабленным иммунитетом.

Одним из препятствий для использования йоги в современной медицине является недостаточное количество обученных инструкторов йоги в различных регионах, особенно в сельской местности и среди полугородского населения. Электронные устройства, такие как смартфон или ноутбук, напротив, в наше время распространены и в сельских районах. Результаты исследования показывают, что использование таких гаджетов может помочь пациентам практиковать йогу дома.

Второстепенные показатели, такие как, например, качество жизни, утомляемость, тревожность, депрессия и сон, также улучшились в нашем эксперименте, и они хорошо согласуются с результатами подобных исследований, проведенных с пациентами, борющимися с раком [14, 15].  Таким образом, при ведении пациентов с лимфомой нужно учитывать программы, основанные на применении йоги.

Поскольку наше исследование было сконцентрировано на проблеме выполнимости домашней программы йоги, требуется дальнейшее подтверждение тому, что такая программа улучшает у пациентов такие показатели как качество жизни, связанное с состоянием здоровья, утомляемость, сон, тревожность и депрессию. Для этого следует провести рандомизированное исследование, в котором будет большее количество пациентов.

Заключение

Результаты данного исследования подтверждают то, что для пациентов, у которых диагностирована лимфома и которые проходят курс многокомпонентной химиотерапии, практика йоги является безопасной и выполнимой.

Финансовая поддержка и спонсоры

Не было

Конфликт интересов.

Не имеется

Список используемой литературы:

1. Daniëls LA, Oerlemans S, Krol AD, van de Poll-Franse LV, Creutzberg CL. Persisting fatigue in Hodgkin lymphoma survivors: A systematic review. Ann Hematol 2013;92:1023-32
2. Dodd MJ, Miaskowski C, Paul SM. Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Oncol Nurs Forum 2001;28:465-70.
3. Taso CJ, Lin HS, Lin WL, Chen SM, Huang WT, Chen SW, et al.The effect of yoga exercise on improving depression, anxiety, and fatigue in women with breast cancer: A randomized controlled trial. J Nurs Res 2014;22:155-64.
4. Komatsu H, Yagasaki K, Yamauchi H, Yamauchi T, Takebayashi T. A self-directed home yoga programme for women with breast cancer during chemotherapy: A feasibility study. Int J Nurs Pract 2016;22:258-66.
5. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649-55.
6. Hlubocky FJ, Webster K, Cashy J, Beaumont J, Cella D. The development and validation of a measure of health-related quality of life for non-Hodgkin’s lymphoma: The functional assessment of cancer therapy – Lymphoma (FACT-Lym). Lymphoma; 2013. Available from: https://www.hindawi.com/journals/lymph/2013/147176/. [Last accessed on 2018 Feb 21].
7. Yellen SB, Cella DF, Webster K, Blendowski C, Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the functional assessment of cancer therapy (FACT) measurement system. J Pain Symptom Manage 1997;13:63-74.
8. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213.
9. Kochhar PH, Rajadhyaksha SS, Suvarna VR. Translation and validation of brief patient health questionnaire against DSM IV as a tool to diagnose major depressive disorder in Indian patients. J Postgrad Med 2007;53:102-7.[PUBMED] [Full text]
10. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Arch Intern Med 2006;166:1092-7.
11. Firdous S, Mehta Z, Fernandez C, Behm B, Davis M. A comparison of numeric pain rating scale (NPRS) and the visual analog scale (VAS) in patients with chronic cancer-associated pain. J Clin Oncol 2017;35 31 Suppl: 217.
12. Ministry of Ayurveda, Yoga and Naturopathy, Unani, Sidha and Homoeopathy (AYUSH). International Day of Yoga. Common yoga protocol. 21^stJune 2016: New Delhi: Ministry of AYUSH. Government of India; 2016;3-36.
13. Fortner BV, Tauer KW, Okon T, Houts AC, Schwartzberg LS. Experiencing neutropenia: Quality of life interviews with adult cancer patients. BMC Nurs 2005;4:4.
14. Lin KY, Hu YT, Chang KJ, Lin HF, Tsauo JY. Effects of yoga on psychological health, quality of life, and physical health of patients with cancer: A meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med 2011;2011:659876.
15. Cohen L, Warneke C, Fouladi RT, Rodriguez MA, Chaoul-Reich A. Psychological adjustment and sleep quality in a randomized trial of the effects of a Tibetan yoga intervention in patients with lymphoma. Cancer 2004;100:2253-60.

 

Оригинал статьи здесь.